臨床藥師主導慢病管理對2型糖尿病患者治療效果的影響

李思佳 李賽楠 潘 穎 陳 佳 趙 玲 楊 娜

1.河北醫科大學第三醫院藥劑科，河北石家莊 050051；2.河北醫科大學第三醫院中華老年骨科與康復電子雜志編輯部，河北石家莊 050051

糖尿病是威脅人類身心健康的一種慢性基礎性疾病。臨床調查發現，國內糖尿病患病率達到11.60%[1]。一旦糖尿病未得到有效防治將引發心腦血管疾病，并為患者生命安全及生活質量嚴重影響。由于糖尿病病程長，因此患者往往需長期或終身服藥及堅持生活管理。慢病管理指慢病專業醫師、護士及藥師共同為患者主動提供連續且全面的管理，進而起到延緩疾病進展、減少醫療費用及改善患者預后生活質量的作用[2]。目前國內醫療機構主要由臨床醫師與護理人員對糖尿病患者進行慢病管理服務，但醫師醫療工作繁重，護理人員缺乏藥學相關知識，而臨床藥師兼備藥學與臨床知識，因此以臨床藥師為主導的糖尿病慢病管理能有效彌補醫護人員在糖尿病慢病管理服務中的不足[3]。文獻報道，臨床藥師開展慢病管理期間，需制訂完善的管理模式，對患者住院時與出院后進行科學且規范的慢病指導，培養患者良好用藥習慣，進而為疾病防治夯實基礎[4]。本研究以臨床藥師為主導的2型糖尿病慢病管理工作進行介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月河北醫科大學第三醫院就診的132 例2型糖尿病患者，按隨機數字表法將其分為對照組（66 例）與研究組（66 例）。對照組男36 例，女30 例；年齡44～68 歲，平均（55.22±4.37）歲；病程為2～14 年，平均（9.27±2.31）年；大專及以下28 例，本科及以上38 例；經濟水平：人均月收入＜3000 元21 例，≥3000 元45 例。研究組男39 例，女27 例；年齡42～69 歲，平均（55.00±4.59）歲；病程為2～16 年，平均（9.50±2.09）年；大專及以下27 例，本科及以上39 例；經濟水平：人均月收入＜3000 元23 例，≥3000 元43 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①診斷與《中國2型糖尿病防治指南》[5]中相關標準相符，即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或隨機血糖≥11.0 mmol/L，或糖耐量試驗餐后2 h 血糖（2 hPG）≥11.0 mmol/L；②均對本研究知曉且簽署知情同意書。排除標準：①合并急慢性感染、呼吸系統疾病、血液系統疾病或惡性腫瘤疾?。虎诓l嚴重糖尿病并發癥，伴有溝通或智力障礙。

1.3 干預方法

對照組采取傳統醫療服務。研究組采取以臨床藥師為主導的慢病管理服務，干預周期均為6個月，具體內容包括，①住院期間藥學監護：臨床藥師于患者入院當天進行首次問診，并根據疾病信息、既往病史與管床醫師共同制訂藥物治療方案。住院期間對患者開展分級藥學監護，一級監護指每天進行1 次查房，二級監護指每周進行3 次查房，三級監護指每周進行1 次查房，并及時填寫藥學監護內容。藥學監護內容包括患者病情變化、藥物治療效果、藥物不良反應（胃腸道不適、皮疹、瘙癢、肝腎功能異常）及特殊藥物給藥方式。臨床藥師指導患者特殊藥物用法用量；加強與患者或家屬間的交流，告知藥物使用方法及可能發生的不良反應，了解患者治療依從性。②出院時用藥宣教：待患者出院前一天，臨床藥師為患者發放出院藥物教育單，內容為出院所帶藥物、藥物有關作用、用法用量、常見不良反應、血糖自我監測、飲食指導、運動指導、定期復查及隨訪計劃。③出院后隨訪：臨床藥師在患者出院后每月進行“一對一”隨訪，隨訪方式包括電話、上門及微信等，并如實填寫隨訪記錄單。記錄單內容包括降糖藥、降壓和降脂藥等用藥依從性，是否發生藥品不良反應，有無再次住院及住院原因，有無調整用藥方案，血脂、血壓、血糖和體質量監測情況、下次隨訪時間等，同時針對患者可能出現的用藥問題進行指導及糾正。

1.4 觀察指標

測定兩組干預前后糖尿病控制指標，包括FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。采用血糖檢測儀（德國寶靈曼公司GLUCOTREND型）檢測FPG、2hPG 水平。采用液相色譜法測定HbA1c水平。采用生化分析儀（日本日立7180-ISE型）檢測血清TC、LDL-C、HDL-C 水平；采用電子血壓計（中國魚躍YE660C型）測定SBP、DBP 數值。參考文獻[6]評估兩組對藥物了解程度，包括適應證、用法用量及注意事項等，采用3 級評分法，即1 分表示好、2 分表示一般、3 分表示不了解，得分越低表示對藥物了解程度越高。采用Morisky 量表[7]評估兩組用藥依從性，量表內容共8 項，總分為8 分，評分＜6 分表示依從性差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血糖指標比較

干預前兩組FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后兩組FPG、2 hPG、HbA1c水平均低于干預前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后血糖指標比較（）

表1 兩組干預前后血糖指標比較（）

注：FPG：空腹血糖；2 hPG：餐后2 h 血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組干預前后血脂指標比較

干預前兩組TC、LDL-C、HDL-C 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后兩組TC、LDL-C 均低于干預前，HDL-C 高于干預前，且研究組TC、LDL-C均低于對照組，HDL-C 高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血脂指標比較（）

注：TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白

2.3 兩組干預前后血壓比較

干預前兩組SBP、DBP 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預后兩組SBP、DBP 均低于干預前，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后血壓比較（）

表3 兩組干預前后血壓比較（）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。1 mmHg=0.133 kPa

2.4 兩組對藥物了解程度及用藥依從性評分比較

研究組對藥物了解程度得分低于對照組，用藥依從性評分高于對照組（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組對藥物了解程度及用藥依從性評分比較（分，）

表4 兩組對藥物了解程度及用藥依從性評分比較（分，）

3 討論

藥物治療、健康宣教、血糖監測、飲食與運動指導是糖尿病管理的“5 架馬車”，而健康宣教在糖尿病管理中起重要作用[8]。目前糖尿病健康宣教內容范圍廣泛，而患者在門診或住院過程中無法全面掌握相關知識[9]。此外糖尿病患者對糖尿病知識的認知往往來源于非正規途徑，如電視、電臺或書本廣告等，且患者知識缺乏系統性和科學性，導致健康宣教并不規范[10]。糖尿病作為一種需終身治療的常見慢性疾病，臨床隨訪工作同樣重要[11]。糖尿病患者住院期間可接受正規治療，血糖水平可得到較好控制，但出院后受到運動及飲食影響，血糖波動較大，所以對于糖尿病患者需要專職臨床醫務人員長期進行宣教。大量文獻報道，糖尿病患者需長期服用藥物，并及時關注血糖控制情況，而提高患者疾病知識認知度及用藥依從性是確?；颊哐欠€定的關鍵環節[12-13]。臨床藥師基于自身藥學專業知識為患者提供藥物治療指導，同時加以健康宣教，有利于提高其對藥物知識認知度及用藥依從性[14]。研究報道[15-17]，糖尿病管理目標在于預防大血管與微血管并發癥。而防治并發癥不僅需控制血糖，同時還應維持血脂和血壓穩定，同時，2型糖尿病由于自身存在胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂可影響機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統等，從而引起機體血壓變化，出現血壓升高；而高血壓可促進糖尿病患者大血管、微血管病變的發生和發展，后者又可加重高血壓，二者相互影響。因此，臨床藥師及早對2型糖尿病患者的病情進行干預，并控制高血壓，有利于更好的控制疾病進展。本研究通過血糖、血壓和血脂控制情況來體現臨床藥師對糖尿病慢病管理的干預效果。本研究結果顯示，干預后兩組糖尿病主要指標低于干預前，研究組FPG、2hPG、HbA1c、TC、LDL-C、SBP、DBP 水平均低于對照組，提示以臨床藥師為主導的慢病管理有助于改善2型糖尿病患者血糖、血脂和血壓水平，其與蔡培珊等[18]研究一致。

糖尿病管理是一種綜合管理措施，包括藥物使用、血糖監測、飲食及運動教育等[19]，但管理工作內容繁雜，患者無法短期內完全學會或接受。臨床藥師通過規范且專業的健康宣教方式，使患者正確認識2型糖尿病防治的重要性[20]，同時在院內院外向患者詳細講解2型糖尿病藥物使用方法、服用時機、服用療程及注意事項，幫助患者強化記憶及加深了解，真正掌握糖尿病藥物相關知識[21]。本研究結果顯示，研究組對藥物了解程度顯著高于對照組，表明臨床藥師主導的慢病管理可增強2型糖尿病患者對藥物治療的了解程度，其與王理輝[22]研究一致。臨床藥師通過介紹藥物治療目的，幫助患者堅持服藥[23]。另外，臨床藥師更加重視藥物治療期間的不良反應，在日常查房與出院后隨訪過程中均會特別詢問患者用藥后的相關癥狀，及早發現并處理已發生但未能引起充分重視的不良反應，進而消除患者因不良反應而產生的抵觸心理，繼續服用相關藥物[24-27]。本研究顯示，研究組用藥依從性高于對照組，表明臨床藥師主導的慢病管理可提高2型糖尿病患者用藥依從性。

綜上所述，臨床藥師主導2型糖尿病慢病管理模式在臨床實踐中具有較好效果，通過臨床藥師對患者住院期間的藥學監護、健康宣教及出院后的定期隨訪能有效改善2型糖尿病患者血糖、血脂和血壓指標，增強患者對藥物治療了解程度，提高用藥依從性。但本研究納入的樣本量相對較少，且為單中心研究，可能對研究結果產生偏倚，因此后續需設計大樣本量及多中心的研究。