特發性正常壓力腦積水患者平衡穩定性特征

段林茹，鄭潔皎，方旭昊，毛仁玲

1.復旦大學附屬華東醫院，a.康復醫學科；b.神經外科，上海市 200040

特發性正常壓力腦積水(idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH)是指影像表現為腦室擴大，臨床存在Hakim 三聯征(癡呆、步態障礙和尿失禁)，但腦脊液壓力正常的腦積水[1]。iNPH 多發于老年人，患病率1.82%左右[2]，是老年人跌倒后緊急就診的重要因素[3]；步態異常和平衡功能障礙常是最早出現和最主要的臨床癥狀[4]。

iNPH 的步態障礙與姿勢控制能力密切相關，步態異常和平衡不穩定是iNPH 患者跌倒的危險因素，尤其是時間步態變異性和動態平衡功能障礙[5]。動態平衡功能往往反映患者實際生活中的姿勢控制能力[6]。目前常用的動態平衡評估包括可變的周圍環境、力量感應支撐面和計算機化定量分析系統[7]，如環境條件變化的感覺統合測試(sensory organization test,SOT)等，有助于量化評估患者動態平衡功能。

目前對iNPH 的研究多注重外科手術治療[8-9]，少數針對動態平衡功能的研究多采用平衡量表進行評估[10-11]。本研究采用平衡功能測試系統評估iNPH 患者SOT，并與正常人比較，以明確其功能障礙特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2018 年5 月于復旦大學附屬華東醫院就診的iNPH 患者13 例(患者組)，選擇健康人15例(對照組)。

患者組納入標準：①頭顱MRI 示腦室擴大，且Evans比率＞30%；②未行任何外科手術；③能獨立站立＞1 min，無影響平衡功能的其他神經系統和骨骼肌肉系統疾病；④知情同意。

患者組排除標準：①血壓不穩定、過高或過低；②心、肺、腎、肝等器官疾病；③腦部病變前存在肢體功能障礙；④存在認知障礙。

對照組來自陪診家屬。納入標準：①血壓、心率處于正常范圍；②無神經系統、骨骼肌肉系統及其他臟器系統疾病史；③知情同意。排除標準：①發生過跌倒；②認知障礙。

兩組間性別、年齡、身高、體質量無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經復旦大學附屬華東醫院倫理委員會批準(No.20180051)。

1.2 測試方法

采用Balance Manager 平衡系統(美國NEUROCOM公司)進行SOT。測試時，受試者穿安全防護帶，站在可移動的力傳感測試板上，校準內踝和跟骨外側緣，可進行扇形調整，確定足部位置；雙臂下垂，平視前方。通過睜/閉眼、支撐面穩定/不穩、視覺干擾等因素交互形成6 種環境條件：SOT1 睜眼/支撐面穩定；SOT2 閉眼/支撐面穩定；SOT3 視覺干擾/支撐面穩定；SOT4 睜眼/支撐面不穩；SOT5 閉眼/支撐面不穩；SOT6 視覺干擾/支撐面不穩。每種環境條件評估3 次，每次20 s，記錄每種環境下患者的平衡分和策略分，計算平衡綜合分。平衡分取均值，評分越高，患者平衡功能越好。平衡綜合分是所有環境的加權平均分，更難的環境權重更高。策略分代表患者應用踝策略和髖策略的能力，取均值，策略分越高越趨于踝策略，越低越趨于髖策略。正確應用平衡策略有助于維持姿勢穩定性。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布者，以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布，以M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。等級資料和計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 平衡分

患者組在SOT1、SOT2、SOT5 和SOT6 環境下平衡分低于對照組(P＜0.05)，平衡綜合分顯著低于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組6種條件下平衡分與平衡綜合分比較

2.2 策略分

患者組在SOT2、SOT4、SOT5 和SOT6 環境下策略分高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組6種條件下策略分比較

3 討論

平衡是指人體自身所處的一種穩定狀態，以及不論處在何種位置，做何種運動，或受到各種外力作用時，能自動調整并維持姿勢的能力[12]。維持人體平衡的三個必備條件是精確的身體信息輸入、正常的中樞神經系統加工與整合和準確而快速的運動系統反應，任何一個環節異常都可能導致跌倒發生[13]。視覺、本體感覺、前庭覺是身體信息輸入的三個重要感覺系統[14]，對人體姿勢控制和平衡的維持起著重要作用。

在本研究涉及的6 種環境條件下，人體維持平衡所運用的感覺系統不同。維持平衡時，不同環境條件有不同感覺優先級分配[15]。SOT1 睜眼/支撐面穩定環境下，人體主要運用本體感覺和視覺維持平衡；SOT2 閉眼/支撐面穩定環境下，人體主要運用本體感覺維持平衡；SOT3 視覺干擾/支撐面穩定環境下，人體主要運用本體感覺與前庭覺維持平衡；SOT4 睜眼/支撐面不穩環境下，人體主要運用視覺和前庭覺維持平衡；SOT5 閉眼/支撐面不穩環境下，人體主要運用前庭覺維持平衡；SOT6 視覺干擾/支撐面不穩環境下，人體主要運用前庭覺維持平衡。

本研究顯示，與健康老年人相比，iNPH 患者整體平衡功能降低，具體表現為本體感覺和前庭覺維持平衡功能的能力降低。

踝策略[16]、髖策略[17]、跨步策略[18]是當出現外力或外界環境變化時，維持站立平衡的重要姿勢協同動作[19]。當外界干擾較小時，身體通過踝策略維持姿勢穩定；當干擾超出踝策略控制范圍，或無法誘發踝策略時，通常會采用髖策略對抗外界干擾；當干擾過大，重心超過患者穩定極限，髖策略已不能控制姿勢穩定時，出現跨步策略，通過快速跨出或跳躍，重新建立身體重心支撐從而維持平衡。如不能正確運用踝策略、髖策略，人體難以自如應對外界環境干擾，易導致姿勢失衡。

有研究顯示[20]，60 歲女性老年人視覺器官和前庭器官對刺激的感知受損，身體平衡功能較低，更可能采取髖策略維持平衡。本研究顯示，iNPH 患者在應用本體感覺和前庭覺、前庭覺、視覺和前庭覺維持平衡時，策略分高于健康老年人，提示策略應用異常，應予以重視。SOT2、SOT4、SOT5、SOT6 環境均為復雜環境，iNPH 患者的策略應用異常主要表現為應采用髖策略時錯誤地應用踝策略；iNPH 患者無法正確應用髖策略，是姿勢失衡的重要原因。

iNPH 患者跌倒的原因是步態中的動態平衡障礙[21]，而不是下肢肌力下降。本研究進一步顯示，導致iNPH 患者平衡功能障礙的重要因素是本體感覺與前庭覺異常，策略的錯誤應用也是造成動態平衡功能異常的因素。運動鍛煉可提高腦積水患者的動態穩定性[22]。本研究提示，臨床應同時關注與訓練iNPH 患者的本體感覺與前庭覺，并訓練髖策略的正確應用。今后可以進一步增加樣本量，探討踝策略、髖策略、跨步策略及感覺系統對平衡功能的影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。