腦卒中患者居家遠程康復指導效果的觀察

劉惠林，周斌，趙政，楊巖，呂雪琴，王月，于婷

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市 100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；3.北京豐臺醫院，北京市 100071；4.北京豐臺區新村社區衛生服務中心，北京市 100070；5.山東協和學院，山東濟南市 250100

中國每年約200萬人發生腦卒中，其中3/4遺留不同程度后遺癥，嚴重影響患者生活質量[1-2]。腦卒中患者的功能恢復可持續到形成固定損害后5年以上甚至終身，定期康復可維持甚至提高患者的功能狀態[3]。社區康復是腦卒中患者出院后繼續康復的主要措施[4]。社區醫院和社區康復指導站開設的康復門診一定程度解決了患者對康復治療和康復指導的需求，但康復工作者對患者遇到具體康復問題不能及時指導，影響康復治療效果的效果。

隨著互聯網時代的到來，遠程醫療發展迅速，許多國家的衛生組織逐步應用網絡技術為患者提供醫療診斷和健康服務，遠程康復指導是其中一個重要方向。遠程康復指導是一種網絡信息平臺支持的社區康復服務。它利用各種互聯網平臺，通過在線語音、視頻等方法，為有功能障礙的患者和殘疾人在家庭和社區內提供各種康復知識咨詢、病情診斷、訓練指導，使其能更加便捷、具體、準確地得到適合自身特點的康復指導[5]。接受遠程康復訓練的患者，身體功能恢復程度與面對面康復相當，可顯著改善腦卒中患者的日常生活活動能力[6-9]；Langan 等[10]認為，遠程康復可使腦卒中患者獲得較好的治療效果，且更為便利。

本研究探索居家遠程康復指導模式，觀察其對腦卒中患者身體功能和日常生活活動能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年9 月至2018 年3 月，進入北京市豐臺區3家社區衛生服務中心/社區康復門診進行門診康復治療的腦卒中恢復期患者240 例，隨機數字表法分為對照組和遠程組，每組各120 例。均符合1995 年第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦血管病診斷標準[11]，并經頭顱MRI 和/或CT 檢查證實；生命體征正常，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分＞8[12]；有肢體功能障礙，生活不能自理，改良Barthel 指數(modified Barthel Index,MBI)≤60[13]。

納入標準：①年齡＞14歲；②首次發病，病程≤6個月；③有基本溝通能力，可配合評定與治療；④自愿參與本研究，簽署知情同意書。

排除標準：①充血性心力衰竭；②惡性腫瘤；③惡性進行性高血壓；④呼吸功能衰竭；⑤既往有癡呆或精神病病史。

終止和脫落標準：①患者或家屬不愿意繼續試驗，自行退出或失訪；②研究者認為繼續試驗可能對受試者造成損害；③試驗期間出現嚴重并發癥或其他疾病；④由于其他原因無法完成本研究。

對照組脫落6 例，遠程組脫落12 例。最終納入對照組114 例，遠程組108 例。兩組性別、年齡、卒中類型、偏癱側、病程均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(No.CRRC-2016-061-1)。所有對象均得到充分告知，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均接受社區康復門診治療6 個月，每周不少于3次，每次不少于1 h。以康復小組的形式進行，小組成員包括醫生、物理治療師/作業治療師；有言語、吞咽障礙以及需要佩戴輔具的患者，小組還包括言語治療師和假肢矯形器制作師。治療內容根據患者的具體情況設定，包括藥物治療，物理因子治療，運動療法，作業療法，語言、吞咽治療，矯形器的制作與適配等。分別在治療前，治療1 個月、3 個月、6 個月對患者進行效果評價，根據評價結果對治療方法進行調整。

遠程組在接受社區康復門診治療的基礎上予居家康復指導。康復指導者由該患者康復小組成員擔當，指導對象包括患者、家屬和陪護。建立3 個網絡溝通平臺(如微信群、QQ群等)：①指導者與患者及家屬的溝通群，目的是聽取患者的具體問題，給予指導意見，傳播康復知識資料；②指導者間的溝通群，目的是交流患者的病情和訓練情況，設定體系化的指導意見；③患者交流群，目的是方便居住在同一社區或距離較近社區的患者之間交流康復經驗，相互鼓勵。

遠程康復指導內容：①指導者通過在線視頻對話，聽取和觀察患者和家屬在居家生活和訓練中遇到的具體問題，并提供解決辦法，設定和糾正訓練方法；一般每周2～3 次，每次30 min 左右；②患者和家屬將日常生活及居家康復訓練中遇到的問題，通過圖片、語音、視頻留言等方式發送到網絡溝通平臺，指導者在時間方便時給予解釋與指導；③指導者將與該患者病情相關的文字、圖片、視頻等康復指導資料，如偏癱體操、良肢位設置、偏癱患者關節活動訓練方法、偏癱上下肢的家庭康復指南、腦卒中居家24小時管理指南等，發送到網絡溝通平臺，供患者家屬或陪護進行自學和訓練。

1.3 評定方法

治療前和治療后6 個月，采用Fugl-Meyer 評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[13]和MBI[14]進行測評。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0 進行統計分析。計量資料符合正態分布，以()表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組上/下肢FMA 評分和MBI 評分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組各項評分均較治療前顯著提高(P＜0.001)，遠程組各項評分高于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 治療前后兩組上肢FMA評分比較

表3 治療前后兩組下肢FMA評分比較

表4 治療前后兩組MBI評分比較

3 討論

本研究顯示，在社區門診康復治療的基礎上增加遠程康復指導服務，對腦卒中患者的肢體運動功能和日常生活活動能力的提高均效果顯著。

以MBI 標準[14]，治療前兩組患者均屬于重度功能障礙，生活依賴明顯(21～40 分)；治療后，對照組平均提高到中度功能障礙，生活需要幫助(41～60 分)，而遠程組效果更為明顯，平均達到生活基本自理水平(＞60分)，這對提高居家生活質量有重要意義。

遠程康復指導的優勢在于，指導者可以對患者在日常生活中出現的具體問題給予解答，對錯誤的運動模式和訓練方法及時糾正；可根據患者病情特點和家庭/社區環境設定居家康復日程表；可設計特定的訓練動作和主題，并進行檢查和督促；可以了解患者家庭/社區環境情況，判斷患者在日常生活中會遇到哪些具體的困難，并給予無障礙化改造意見。這些內容是門診康復治療難以實現的。Llorens等[6]和Lin 等[7]研究表明，在治療方案基本相同的基礎上，如果可以給予患者以適應生活和工作環境的具體治療與指導，治療效果會有顯著提高。

遠程康復指導的對象不僅包括患者本人，還包括家屬和陪護。家屬和陪護通過視頻在線指導和教學錄像，掌握更多家庭護理方法，監督患者按照日程表的設定，以正確的方法進行日常生活活動，完成居家康復訓練，也對康復效果的保留和提高起到很大作用。Redzuan 等[15]研究顯示，患者在家中能夠在正確的指導和監督下，有計劃地完成日常生活活動和簡單的康復訓練，日常生活活動能力會有明顯提升。

遠程康復指導可以更好實現康復的連續性[16-17]，減少不必要的就診次數[18-19]，縮短住院時間，從而降低醫療成本[5]。遠程康復指導不受時間、空間等因素限制，能因地制宜解決腦卒中患者在居家生活和康復訓練中遇到的具體問題，特別對經濟條件較差、移動困難、不能確保門診治療、重度依賴護理人員的患者作用更為明顯[5]。

我國社區康復需求大，起步較晚，存在社區專業醫療人員數量少、水平較低，機構康復與社區康復無法有效對接，差異化精準治療無法實現等問題[20-21]。發展遠程康復醫療體系，建立與社區康復機構的密切關系，有望更多利用大中型醫院的人才和技術優勢，滿足更多社區康復需求。

上世紀中后期，許多國家開始應用遠程康復系統對早期阿爾茨海默病患者、社區老年人、腦卒中患者等提供康復指導服務，內容涉及認知康復[22]、語言康復[23-26]、失眠康復[27-28]、吞咽康復[28]、肺康復[29]、手功能康復[10,30]、關節置換術后康復[31]、日常生活活動與運動指導[32-33]等諸多領域。本研究在開展遠程康復指導的過程中也發現很多問題：①缺乏醫療專屬的遠程網絡平臺(軟件)，只能借助微信、QQ等通用聊天平臺進行溝通，不利于病例保管和信息安全[34-35]；②現階段遠程康復醫療(指導)未列入醫保報銷范疇，費用問題難以解決；③相關行為規范和法律尚未建立，服務質量難以監督，一旦出現醫療糾紛，法律上難以界定，指導者和患者的權益均難維護[36]。

本研究探討了社區康復門診治療結合遠程康復指導這一新的康復治療模式，驗證其對改善患者運動功能和日常生活活動能力的有效性。隨著對康復的不斷重視和互聯網技術的提高，相信可以建立規范的康復指導系統，更廣泛、深入地將社區康復門診治療與遠程康復指導相結合，并應用到更多康復領域，從而更好提高慢性病患者和老年人的生活質量。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。