亞甲藍聯合羅哌卡因肋間神經阻滯在全腔鏡食管癌手術快速康復中的應用研究

藍聰，李曉軍，林萬里，何海權，彭楓源，張海

（高州市人民醫院 胸外科，廣東 高州 525200）

0 引言

食管癌是臨床常見的消化系統惡性腫瘤，對人們的生命安全以及生活質量產生威脅。當前全腔鏡微創食管癌手術是臨床治療食管癌的重要方式之一，但手術后病患會出現明顯疼痛感，阻礙其機體快速康復[1]。目前國內外已經廣泛開展肋間神經阻滯術，適用于肋間神經痛、創傷以及胸部手術后病患[2]。常用的肋間神經阻滯藥物有利多卡因、羅哌卡因等，但是在臨床長期應用過程中發現，由于上述藥物存在時效問題，導致鎮痛效果不佳[3]。亞甲藍屬于氧化還原劑，存在較強的親神經性，可阻礙神經沖動傳導。為促進食管癌病患術后機體快速康復，本次研究對實驗組病患采用羅哌卡因以及亞甲藍進行肋間神經阻滯，取得良好效果，現將匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的68例開展全腔鏡食管癌手術治療的病患為研究樣本，其治療時間均在2020年6月至2020年12月之間，采取隨機數字排列表法將其分成常規組（34例）以及實驗組（34例）。常規組中，男22例、女12例；年齡60～80歲，平均（70.30±5.26）歲；腫瘤分期Ⅰ期9例、Ⅱ期22例、Ⅲ期3例；體重指數18～24kg/m2，平均（21.19±1.85）kg/m2；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）[4]分 級Ⅱ級30例、Ⅲ級4例。實驗組中，男21例、女13例；年齡62～83歲，平均（70.35±5.31）歲；腫瘤分期Ⅰ期8例、Ⅱ期23例、Ⅲ期3例；體重指數18～25kg/m2，平均（21.24±1.92）kg/m2；ASA分級Ⅱ級29例、Ⅲ級5例。在統計學軟件內分別錄入每組一般數據，結果提示差異無統計學意義（P>0.05），表示存在分組研究價值。納入標準[5]：①全部病患經臨床診斷均符合食管癌診斷標準；②病患近3個月內無手術史；③病患及其家屬享有知情同意權，在充分了解內容后表示自愿簽署相關文書。排除標準[6]：①伴有嚴重心腦血管疾病者；②機體凝血功能存在嚴重障礙者；③機體肝腎功能存在顯著異常者；④病患有嚴重精神功能障礙，無法正常進行言語交流者；⑤不愿意配合研究者。本次研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

手術操作內容：實施氣管插管全身麻醉，取左側臥位。于右胸腋前線第七肋間作一切口長約1cm，人工氣胸后置入胸腔鏡鏡頭探查，并于右鎖骨中線與右腋前線第四、五肋間、右腋后線與右肩胛下角線第五肋間分別作切口置入操作器械。鈍性加銳性分離出奇靜脈弓，分離縱隔胸膜，游離出食管下段，鈍性加銳性分離食管及腫瘤，一直分離食管上至右胸膜頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、隆突下淋巴結及左右喉返神經旁淋巴結。檢查并確認術野無出血后，在右腋后線第七肋間留置胸管接水封瓶，依次關閉右胸部切口。在臍右側作一切口長約2cm，置入腹腔鏡探查，于臍右側二橫指處、右鎖骨中線肋弓下緣分別作切口長約1cm，作為操作孔。于臍左側三橫指處、劍突下緣分別作切口長約1cm，為輔助操作孔。提起胃體，分離、鉗夾、切斷胃膈、脾胃、肝胃、胃結腸、胃胰等韌帶，胃左、胃右動脈超聲刀切斷，斷端用血管夾雙重夾閉。胃大彎側保留胃網膜右動脈，胃體游離至幽門環處。清掃腹腔淋巴結。腹腔外制作管狀胃，然后于左側頸部做一5cm切口，將胃經食管床拉至左頸部實施食管胃吻合。

常規組病患實施羅哌卡因肋間神經阻滯，措施包含選擇鹽酸羅哌卡因注射液（75mg/10mL/支，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381），藥物使用劑量是1%羅哌卡因注射液20mL。在胸腔鏡引導下，使用肋間神經阻滯針于脊柱旁外側3cm部位對病患胸部切口所在肋間和上、下各一肋間的神經實施阻滯，每一個肋間注射藥物劑量是2mL。實驗組病患使用亞甲藍以及羅哌卡因進行肋間神經阻滯，選擇亞甲藍注射液（20mg/2mL/支，江蘇濟川制藥有限公司，國藥準字H32024827）以及鹽酸羅哌卡因注射液，其中鹽酸羅哌卡因注射液生產廠家與常規組相同，使用2%亞甲藍注射2mL以及1%羅哌卡因注射液20mL進行注射，注射方式與常規組相同。

1.3 觀察項目

①比較每組病患手術時間以及手術過程中出血量。②比較每組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現率。③比較每組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間。④比較每組病患手術后肺部并發癥出現率。⑤分別于手術后第1天、第3天、第7天以及第15天時使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]對每組病患疼痛情況進行評估，得分在0～10分之間，最終得分越高則代表疼痛感越劇烈，比較每組病患各時期VAS得分差異。

1.4 數據處理

計量資料和計數資料分別以平均值±標準差和百分比的形式表示，檢測方式選擇SPSS 25.0軟件中的t檢驗和χ2檢驗，當提示檢驗結果為P<0.05時，代表數據存在統計學分析價值。

2 研究結果

2.1 比較每組病患手術時間以及手術過程中出血量

常規組與實驗組病患手術時間以及手術過程中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 每組病患手術時間以及手術過程中出血量對比

2.2 比較每組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現率

常規組與實驗組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 每組病患手術過程中低血壓以及心律失常出現率對比（%）

2.3 比較每組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間

常規組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間均長于實驗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 每組病患手術后機械通氣時間、下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間對比

2.4 比較每組病患手術后肺部并發癥出現率

常規組病患胸腔積液以及肺部感染出現率均高于實驗組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 每組病患手術后肺部并發癥出現率對比（%）

2.5 比較每組病患各時期VAS得分差異

手術后第1天、第3天以及第7天時，常規組病患VAS得分均高于實驗組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術后第15天時兩組病患VAS得分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 每組病患各時期VAS得分差異對比（分）

3 討論

在我國食管癌發病率以及死亡率均處于較高水平，及時開展有效治療能夠延長病患生存時間，提升其生活質量水平。伴隨腔鏡技術在臨床的發展，全腔鏡微創食管癌手術已經成為食管癌標準治療術式之一。另外，快速康復模式也在臨床廣泛開展。食管癌病患在實施全腔鏡治療后，通常會出現顯著疼痛感，進而對病患機體快速康復產生不利影響[8]。因此，采取有效的鎮痛方式，對促進病患術后機體康復具有重要意義。

盡管肋間神經阻滯術在臨床得到廣泛應用，但是其常規使用的局部麻醉藥物，例如羅哌卡因等，對疼痛的控制時間一般在6h至1天內，因此無法有效緩解病患手術后疼痛情況[9-10]。本次研究中，在機械通氣時間、首次下床活動時間、胸管拔除時間以及住院時間方面，實驗組均低于常規組（P<0.05）。在胸腔積液以及肺部感染方面，實驗組出現率低于常規組（P<0.05）。分析結果可知，實施肋間神經阻滯能夠有效阻斷外周傷害性刺激的傳入，發揮一定鎮痛效果。亞甲藍存在較強的神經親和作用，注射后可損害末梢神經髓質，發揮脫髓鞘作用，進而阻滯痛覺傳導，同時還可使無髓鞘神經纖維，尤其是感覺神經纖維著色，進而阻滯疼痛的傳導，新生髓質通常在30天左右才可修復，因此止痛效果確切、持久，并且神經能夠恢復；另外，其還可參與糖代謝，使得丙酮酸持續氧化，改變神經末梢內外酸堿平衡以及膜電位，進而對興奮以及神經的沖動傳導產生影響[11-12]。在黃豪達等[13]的研究中，其對食管癌手術病患使用亞甲藍復合制劑進行肋間神經阻滯，手術后第3天VAS得分是（2.0±0.5）分，相較于其他干預措施有明顯下降。因此其認為采用該種方式進行麻醉阻滯，可獲得良好的鎮痛效果，改善病患疼痛感。在本次研究中實驗組手術后第1天、第3天以及第7天時VAS得分依次是（2.69±0.61）分、（2.72±0.73）分、（2.88±0.78）分，均低于常規組（5.26±1.34）分、（5.17±1.26）分、（4.89±1.03）分（P<0.05）。分析結果可知，亞甲藍作為可逆性神經末梢滅活劑，將其與羅哌卡因聯合用于肋間神經阻滯，可使肋間神經末梢長時間處于麻痹狀態，進而改善病患手術后疼痛感[14]。將上述兩種藥物聯合使用，可獲得良好的鎮痛效果，同時還能達到遠期鎮痛目的，減輕病患術后疼痛感，有利于其盡快實施康復功能訓練，促進機體快速恢復[15]。實驗組病患術后可早期下床活動、胸腔積液以及肺感染出現率較常規組低。分析原因可能與病患術后疼痛程度輕，可有效咳嗽、排痰，進而使肺有效、充分復張有關。同時也可盡快將胸管拔除，縮短住院時間。

綜上所述，全腔鏡食管癌手術病患采用羅哌卡因以及亞甲藍進行肋間神經阻滯，可提升鎮痛效果，加速食管癌術后康復進程。