非冠狀動脈梗阻性缺血性心臟病冠狀動脈微血管功能障礙與左室收縮功能的相關性

朱艷艷 丁明巖 冀 威 張慧慧 李 穎 郭麗娟 劉婷婷 朱 芳

非冠狀動脈梗阻性缺血性心臟病（ischemia and no obstructive coronary artery disease，INOCA）為臨床癥狀和體征表現為缺血性心臟病，但冠狀動脈檢查卻未發現冠狀動脈阻塞的一類綜合征，好發于中年女性［1］。冠狀動脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）在INOCA的發病機制中具有重要的作用［2］，可導致患者心血管事件風險升高。常用無創檢查評估微循環功能的方法有藥物負荷下經胸冠狀動脈血流顯像（transthoracic Doppler echocardiography，TTDE）和左室心肌聲學造影，能早期識別隱匿性冠狀動脈疾病，對其臨床分析及治療具有重要意義［3］。應用腺苷負荷狀態下TTDE檢測冠狀動脈血流速度儲備（coronary flow velocityreserve，CFVR）來評估CMD［4］，對診斷心血管疾病及了解冠狀動脈血流的生理調控、病理改變、診斷治療及臨床評估等均具有重要意義；應用斑點追蹤技術分析計算左室整體縱向應變能發現亞臨床心臟功能損害，具有潛在的預后價值。目前關于INOCA女性患者的CMD與左室收縮功能關系的研究較少，本研究旨在應用腺苷負荷狀態下TTDE評估INOCA女性患者CMD，并分析其與左室收縮功能的關系。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年11月至2020年1月因疑似心絞痛于我院就診的INOCA女性患者76例，年齡34～76歲，平均（55.9±11.4）歲。均行腺苷負荷下TTDE檢查，根據臨床CMD診斷標準（CFVR＜2.0）［4-7］進行分組，CFVR＜2.0者26例為病例組，CFVR＞2.5者33例為對照組，排除2.0≤CFVR≤2.5臨界區間者17例。病例組納入標準：①疑似心絞痛癥狀的女性患者；②靜息或負荷狀態下心電圖提示心肌缺血（在J點后80 ms水平或斜型下移0.1 mV），但超聲心動圖檢查顯示無節段性室壁運動異常；③近3個月內冠狀動脈造影檢查提示冠狀動脈正常或狹窄（＜50%）；④CFVR＜2.0。對照組納入標準：①疑似心絞痛癥狀的女性患者；②CFVR＞2.5；③靜息或負荷狀態下心電圖提示正常。排除標準：①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯者（帶有人工起搏器者除外）；②竇房結疾病患者（人工起搏器者除外）；③已知或估計有支氣管狹窄或支氣管痙攣的肺部疾病患者（如哮喘）；④對腺苷有過敏反應者；⑤非心源性胸痛和其他心臟病患者；⑥超聲成像條件差，圖像質量不能保證者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GEVivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5SC探頭，頻率為2.0～4.5 MHz；配備Echo Pac軟件。

2.獲取常規超聲參數：囑患者取左側臥位，連接心電圖，獲取常規超聲心動圖參數，包括：左室收縮末期容積（LVESV）、左室舒張末期容積（LVEDV）、左室每搏量（LVSV）、左室射血分數（LVEF）、左室心肌質量指數（LVMI）、左室舒張早期二尖瓣口血流速度峰值（E）、左房收縮期二尖瓣口血流速度峰值（A）及E/A，各項測量指標均連續采集3個心動周期，取平均值。

3.獲取整體應變參數：打開GE Echo Pac軟件，軟件依次自動追蹤心尖三腔、四腔和兩腔心切面心肌感興趣區，必要時進行手動調節，獲得左室各節段縱向應變，并計算左室整體縱向應變（GLS）。

4.獲取腺苷負荷狀態下TTDE參數：詢問患者病史、過敏史，向患者說明試驗過程并簽署知情同意書。連接心電圖、血壓、血氧、監護儀。囑患者取左側臥位，左手留置針連接腺苷持續靜脈微量泵。調節機器條件與冠狀動脈條件，探查心尖區室間溝心外膜冠狀動脈左前降支，仔細微調探頭角度采集左前降支圖像，獲得穩定的頻譜形態，取3～5個心動周期測得平均峰值血流速度值（APVb）。然后給予腺苷持續靜脈泵注射6 min（140μg·kg-1·min-1），腺苷靜脈輸入后每隔1 min測量左前降支血流速度，得到靜息狀態下最大舒張期血流峰速（APVh），APVh與APVb比值即為CFVR。再次測量負荷狀態下GLS，觀測心率及血壓，用藥過程中連續監測心電圖變化。負荷狀態下GLS與靜息狀態下GLS差值即為左室整體縱向收縮儲備（ΔGLS）。

三、統計學處理

應用SPSS 25.0統計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較行配對t檢驗；計數資料以例表示，組間比較行χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗。相關性分析采用Spearman相關性分析和多元線性回歸分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥比例，以及負荷狀態下收縮壓和舒張壓、靜息狀態下心率比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組體質量指數、靜息狀態下收縮壓和舒張壓、負荷狀態下心率比較，差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組各超聲參數比較

兩組負荷狀態下GLS、ΔGLS比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；靜 息 狀 態 下GLS、LVEF、LVMI、LVESV、LVEDV、LVSV、E、A及E/A比較，差異均無統計學意義。見圖1，2和表2。

圖1 病例組超聲圖像（平均CFVR=1.9）

表2 兩組各超聲參數比較（x±s）

三、相關性分析和多元線性回歸分析

相關性分析顯示：CMD患者CFVR與靜息狀態下心率、負荷狀態下GLS、ΔGLS均相關（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），與靜息狀態下GLS不相關。見表3。

圖2 對照組超聲圖像（平均CFVR=3.07）

經多元線性回歸分析調整年齡、負荷狀態下收縮壓和舒張壓、靜息狀態下心率、負荷狀態下GLS影響因素后發現，CFVR與ΔGLS呈獨立相關（β=0.906，P＜0.05）。見表3。

表3 CFVR與臨床資料及超聲參數的相關性分析和多元線性回歸分析結果

討 論

INOCA患者最常見的癥狀為心絞痛，但冠狀動脈造影并未發現冠狀動脈阻塞［5］。與無癥狀人群相比，INOCA發生重大心血管事件的風險增加。當患者存在CMD，藥物負荷狀態下心肌血流量增加不足，心肌氧需求和血液供應之間不匹配，從而導致心肌灌注不足，進一步引起心肌收縮功能的變化。GLS減低提示心血管疾病患者未來心血管事件風險增高。在藥物負荷狀態下測量ΔGLS是一種新穎的評價方法，已被引入到負荷超聲心動圖的臨床應用指南中，ΔGLS的降低提示患者預后不良［6］。本研究通過分析靜息及負荷狀態下心臟收縮功能的改變，旨在探討INOCA女性患者CMD與超聲心動圖評估的左室收縮功能的相關性。

本研究中病例組年齡、負荷狀態下收縮壓和舒張壓、靜息狀態下心率均較對照組高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），分析原因可能與患者年齡及腺苷為擴血管藥物有關。高血壓、高血脂、高血糖等心血管危險因素會導致冠狀動脈血管內皮功能障礙，可進一步發展成CMD，故CMD患者有較高的心血管危險因素風險。

斑點追蹤技術測得的GLS對心內膜下心肌缺血較敏感，其反映了左室心肌在縱向整體收縮功能的改變，可以早期評估亞臨床左室收縮功能障礙［7］，即早期心肌受損可直接表現為左室縱向心肌收縮功能減低。本研究結果顯示，兩組靜息狀態下GLS比較差異無統計學意義，但病例組較對照組ΔGLS顯著降低（P＜0.001）。提示ΔGLS能更早期識別CMD患者左室收縮功能的細微異常。分析其機制，本研究納入患者多為疾病早期階段，因心肌灌注不足所導致的細微改變并不能使左室收縮功能在靜息狀態下出現明顯受損，但是藥物負荷可以讓這種細微變化得以表現［8］。與Cadeddu等［9］研究結果相一致，該研究發現與健康對照組比較，運動負荷超聲心動圖評估的ΔGLS在有心絞痛、無梗阻性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和負荷試驗陽性的女性中均顯著降低（均P＜0.05）。與本研究不同的是，其通過運動負荷前后測得ΔGLS，本研究通過腺苷負荷前后測得ΔGLS。腺苷負荷在心肌內縱層、中環層、外斜層的ΔGLS具有高準確率（54%～65%）和高特異性（80%～91%），可以進一步提高獨立診斷價值［10］。

本研究相關性分析結果顯示，CMD患者CFVR與靜息狀態下心率、負荷狀態下GLS、ΔGLS均相關（r=-0.378、0.320、0.615，均P＜0.05），表明隨著CMD嚴重程度的加深，充血狀態下左室收縮功能及左室收縮儲備更低。經多元線性回歸分析調整年齡、負荷狀態時收縮壓和舒張壓、靜息狀態下心率、負荷狀態下GLS影響因素后，CFVR與ΔGLS仍獨立相關（β=0.906，P＜0.05），表明當CMD女性患者早期心肌受損處于代償時，斑點追蹤技術聯合腺苷負荷狀態下TTDE有助于監測微循環儲備功能改變，能夠對此類患者進行早期評估并及時干預，對患者臨床預后的改善至關重要。

綜上所述，TTDE技術可以早期評價INOCA女性患者CMD，且CFVR與ΔGLS相關，CFVR越低，左室收縮儲備功能越低，有助于臨床及時干預并盡早制定治療方案。