肺部超聲在支氣管肺泡灌洗治療新生兒肺不張效果評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

鄭 雙 喬彥霞 張 明 劉素丹 張新榮 馬曉康 扈科娜

肺不張是新生兒肺部疾病的常見并發(fā)癥，由多種原因引起肺組織萎縮或無氣，以致失去正常功能［1］。若肺不張長(zhǎng)期存在，則容易發(fā)生支氣管擴(kuò)張及肺膿腫，嚴(yán)重影響新生兒的生命。本病常用的檢查方法有胸部X線、CT，但因具有輻射性，不易被患兒家屬接受［2］。隨著超聲醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》［3］的發(fā)布，肺部超聲因具有方便快捷、無輻射、學(xué)習(xí)曲線短、準(zhǔn)確度高及可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為新生兒肺臟疾病診療的首選方法［4］。纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BLA）是臨床治療新生兒肺不張的常用方法，能夠有效改善患兒的肺部張力［5］。本研究應(yīng)用肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估纖維支氣管鏡下BLA治療新生兒肺不張的療效，旨在為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療及臨床治療方案的制定提供依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年1～12月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的肺不張患兒60例，男35例，女25例，胎齡31～43周，日齡4～20 d，體質(zhì)量1580～4795 g。所有患兒均根據(jù)2018年《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》中肺不張的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］確診，且經(jīng)機(jī)械輔助排痰無效后行纖維支氣管鏡下BLA治療。病因包括：感染性肺炎30例、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎15例、胎糞吸入綜合征10例及其他5例。給氧方式：持續(xù)氣道正壓通氣26例、有創(chuàng)機(jī)械通氣17例、鼻導(dǎo)管吸氧7例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞DP-30全數(shù)字便攜式超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為10～14 MHz。在靜息狀態(tài)下，患兒取仰臥、側(cè)臥位或俯臥位，保持探頭與肋骨垂直或平行置于患兒胸部對(duì)雙肺進(jìn)行全面掃查，確定是否存在肺不張及肺不張的部位，以及每次灌洗后肺不張恢復(fù)情況。

2.纖維支氣管鏡下BLA治療：使用XZ-5纖維支氣管鏡（上海精密儀器儀表有限公司），插入管外徑2.8 mm，治療通道1.2 mm。治療前患兒禁食禁水2～4 h，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。采用1%～2%利多卡因注射液，一邊表面麻醉一邊進(jìn)鏡。患兒取平臥位，頭后仰，根據(jù)患兒情況選擇進(jìn)鏡方式（經(jīng)鼻、口、氣管插管），進(jìn)入纖維支氣管鏡，并通過其工作孔道注入37℃的生理鹽水（1～2 ml/kg）。采用負(fù)壓吸引器（負(fù)壓100～200 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）吸取支氣管肺泡灌洗液，依次對(duì)氣道、不張肺葉段支氣管等進(jìn)行灌洗、回收等，每次灌洗液的回吸收率需＞50%。在每次灌洗后對(duì)肺不張恢復(fù)情況進(jìn)行超聲評(píng)估。灌洗1～3次為1療程，每天1個(gè)療程，最多治療3個(gè)療程。

3.觀察指標(biāo)：觀察BLA的治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。參照文獻(xiàn)［6］的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：①治愈，治療1～3個(gè)療程，患兒的肺臟得到完全復(fù)張；②有效，治療2～3個(gè)療程，患兒肺不張得到明顯縮小，或氧需求明顯降低甚至可以脫氧，機(jī)械通氣患兒的參數(shù)明顯降低甚至可以脫機(jī)；③無效，治療3個(gè)療程，患兒臨床癥狀未得到緩解、肺部超聲復(fù)查肺不張情況仍無明顯變化。記錄肺部啰音消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及抗生素使用時(shí)間。比較治療前及治療1周后的酸堿度、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

60例患兒的肺部啰音消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及抗生素使用時(shí)間分別為：（5.34±1.21）d、（7.15±1.30）d、（8.10±2.07）d。所有患兒灌洗均不超過3個(gè)療程，灌洗次數(shù)4～9次，平均7次。

一、治療效果

60例患兒治愈52例（86.67%）、有效7例（11.67%）、無效1例（1.67%）。其中灌洗4～5次的患兒12例，均治愈；灌洗6～7次的患兒28例，治愈25例、有效3例；灌洗8～9次的患兒20例，治愈15例、有效4例、無效1例。見表1和圖1，2。

圖1 新生兒肺不張治療前超聲圖像

表1 不同灌洗次數(shù)患兒治療效果的分析 例

二、治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

治療后1周，酸堿度較治療前無明顯變化，SaO2、PaO2均較治療前明顯增高，PaCO2較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（x±s）

三、不良反應(yīng)發(fā)生情況

60例患兒治療過程中均未發(fā)生肺水腫、呼吸困難、氣胸、心臟驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)。出現(xiàn)哭聲嘶啞4例，均經(jīng)口腔插入纖維支氣管鏡，分析為聲帶受到損傷，采用霧化吸入激素治療3次后好轉(zhuǎn)；氣管黏膜損傷6例，支氣管黏膜出現(xiàn)局部滲血，采用4℃冰鹽水灌洗后局部滲血消失；低氧血癥20例，停止BLA后吸氧治療，患兒好轉(zhuǎn)。

圖2 新生兒肺不張治療后超聲圖像

討 論

肺不張是由其他肺臟疾病引起的一個(gè)或多個(gè)肺段或肺葉容量或含氣量減少的并發(fā)癥，是導(dǎo)致新生兒發(fā)生呼吸困難、病情遷延、撤機(jī)失敗的主要原因［7］。本病治療關(guān)鍵是盡快完成肺復(fù)張，使呼吸困難等臨床癥狀得到盡快緩解［8］。隨著纖維支氣管鏡技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的廣泛應(yīng)用，研究［9］顯示纖維支氣管鏡下BAL治療能夠清除支氣管內(nèi)的黏液，使肺不張肺段得到及時(shí)復(fù)張。準(zhǔn)確診斷肺不張，對(duì)阻塞支氣管、肺不張肺段進(jìn)行精確定位是成功實(shí)現(xiàn)纖維支氣管鏡下BAL治療的關(guān)鍵。隨著近年來超聲技術(shù)的不斷提高，超聲在肺部疾病的早期診斷、病情評(píng)估及預(yù)后監(jiān)測(cè)等方面均發(fā)揮了重要作用［10］。

研究［10］顯示，肺部超聲能夠提高新生兒肺部疾病的診斷效能，特別是隱匿性肺不張、局灶性肺不張。肺實(shí)變、肺滑動(dòng)征消失及支氣管充氣征等均是肺不張的超聲表現(xiàn)；肺實(shí)變、支氣管充氣征均較明顯是較大范圍局灶性肺不張的超聲表現(xiàn)；肺實(shí)變范圍較小、支氣管充氣征不夠明顯是隱匿性肺不張的超聲表現(xiàn)［11］。本研究結(jié)果顯示，52例患兒經(jīng)過1～3個(gè)療程灌洗治療，肺臟得到完全復(fù)張；其中7例患兒經(jīng)過2～3個(gè)療程治療，肺不張得到明顯縮小或氧需求明顯降低，機(jī)械通氣患兒的參數(shù)明顯降低，輔以抗感染及機(jī)械振動(dòng)排痰后，肺不張逐漸消失，雖最終達(dá)到治愈效果，但療程均＞14 d。分析灌洗效果差的原因與肺不張持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 d以上未處理）有關(guān)，其常見于隱匿性肺不張，臨床癥狀及胸部X線均不典型，未引起醫(yī)務(wù)人員注意或檢查條件有限等導(dǎo)致不能明確做出診斷。本研究1例患兒經(jīng)3次灌洗后肺不張無明顯變化，后轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院經(jīng)胸部CT證實(shí)為先天性肺隔離癥，該患兒未能在超聲下及時(shí)明確診斷，考慮與操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。

本研究60例患兒在治療過程中均未見肺水腫、呼吸困難、氣胸、心臟驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且所發(fā)生的不良反應(yīng)均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，治療后1周的血?dú)庵笜?biāo)均得到明顯改善，證實(shí)肺部超聲在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中具有重要作用，其可以更全面地掃查肺部，全面了解病變范圍，直觀、準(zhǔn)確地定位病變位置，引導(dǎo)纖維支氣管鏡精確操作，加之還具有可重復(fù)操作、動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部變化，有助于及時(shí)了解病情，因此超聲監(jiān)測(cè)纖維支氣管鏡下BAL治療肺不張更方便、快捷、安全。

綜上所述，肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估纖維支氣管鏡下BLA治療新生兒肺不張，具有方便、快捷、治療效果明顯、安全好等特點(diǎn)，值得臨床推廣。但是本研究還存在一些不足，如樣本量小，還需要進(jìn)一步深入研究。