民航空中交通管制差錯成因及風險管理研究

何 明

（中國民用航空西北地區空中交通管理局空管中心，陜西 西安 710082）

民航事業不斷向前發展，民航服務水平也在持續提升。針對民航開展風險管控工作時，需要關注交通管制中容易出現的差錯，確定其形成原因，以此消除或改變差錯形成的條件，實現風險管理的工作目標。安全性是民航事業發展的永恒主題，航空安全管理水平是影響和制約民航未來發展的基本因素。[1]民航空中交通管制差錯成因來源于民航空中交通管制人員失誤的判斷，這部分的差錯是可以盡量避免的。本文結合對當前交通管制活動的了解，分析常見差錯的基本成因，確定風險管理措施。

1 交通管制差錯的主要成因

1.1 人員健康問題

圖1 為事故鏈，形成交通管制事故的原因分為初始原因，間接原因與直接原因，在三方面誘因的影響下，形成事故現象，最終帶來傷害，降低交通管制差錯的出現率，必須要明確掌握差錯形成的原因。對既有交通管制差錯進行總結，發現人員操作失誤帶來的差錯占有極大的比重，而很多差錯是不應該出現的，從人員健康條件來看，相關管理規定已經提出如果申請人存在心絞痛與冠心病，在進行體檢鑒定時，需給予不合格的處理結果，如果申請人經過手術，且后續恢復情況良好，拍攝管樁動脈造影時，并未發現狹窄的情況，可以予以通過，在進行篩查時，不僅要考慮到患者的既往病史，還要綜合考察其全身身體狀況、工作年齡以及所選擇的工種，以此對人員進行全面的評價，進而減少因人員自身健康問題帶來的風險。[2]現已出臺的具體操作和規范都明確指出民航空中交通管制的具體細節，如《民用航空人員體檢鑒定和體檢合格證管理程序》規定各級檢查合格證申請人患有冠心病、心絞痛確定為不合格。還需要綜合考慮工種、年齡、全身狀況以及既往病史等等情況，從而減輕因為人員因素給民航空中交通管制帶來的一系列差錯。[3]

1.2 維護操作問題

民航中使用了自動化設備，對這些設備實施維護時，也有可能存在管理漏洞，進而出現差錯，如初始安裝環節就有可能產生配置出現差錯的情況，調試運行程序時也會產生失誤，盡管前期操作都正確，但是后續執行環節，操作人員可能會形成錯誤理解，進而產生執行差錯。常見的問題包括安裝閥門時，產生方向錯誤，使用的設備本身存在性能方面的缺陷，一些設備在運行期間可能會出現故障，當重要部件丟失時，故障問題就會隨之出現，比如安裝期間沒有擰緊螺帽、螺釘，這些部件在運行時可能會移動進而丟失，設備就會隨之出現無法正常運行的情況，另外液體裝置泄漏也是比較常見的問題。[4]

2 交通管制風險管理建議

2.1 堅持“以人為本”的管理理念

對民航交通管制中的常見差錯進行分析后，發現人為差錯對交通管制工作形成的影響比較大，因此在進入到風險管理的環節時，也要將人員這一管理對象放在首位，堅持“以人為本”的管理原則，實現對人員的有效控制，鼓勵全體人員都進入到風險識別體系之內，首先指派具有專業能力的人員對交通管制期間的風險要素進行評估，識別風險后，進行風險分類，針對危害較大，影響范圍較廣的情況，要專門形成應對預案。明確每個人在民航交通風險管理中的位置，進行責任分配，進而強化人員的責任心，使其能夠主動參與風險管理活動，避免自身成為管理中的風險隱患，互相監督與督促，以此實現對風險的強力管控。[5]管理人員應具備風險意識，以多種方式開展安全檢查，將不定期檢查與定期檢查結合進行，進而充分掌握民航管理情況，將差錯生成率控制到最低。在我國民航風險管理中，“以人為本”的思想始終貫穿整個民航空中交通管理理念之中，系統性的優化以及人員操作流程的完善對于民航空中交通管制都具有舉足輕重的作用，而合理的民航空中交通管理機制對于其差錯的發生率以及風險管理水平具有非常大的影響。[6]

2.2 采用事前控制機制

對民航當前使用的操作系統進行分析后，發現軟件與硬件存在的問題會引發錯誤操作，如果需要消除差錯，必須解決軟件與硬件的使用問題。因此在進行風險管理工作時，不應只在風險出現后才確定應對措施，而是要在風險出現之前就進行準備，以此徹底消除風險對民航交通管制工作的影響，可加強人員安全操作培訓力度，重視設備檢查與管理，具體內容見表1。在當前民航操作系統中，硬件和軟件的問題是民航出現差錯不可避免的因素。但是，可以通過民航空中交通管制的事先控制將這方面的差錯降低最低的程度。[7]其中，避開民航系統誤差的存在主要可以通過民航系統人員管理來實現，這樣不但符合我國民航事業可持續發展的宏偉戰略目標，同時還可以最大程度上保障民航飛行人員的安全以及管理水平。

表1 事前控制工作內容

2.3 建設安全管理機構

民航總局為了促進中央與地方的有效融合，推動交通管制工作順利落實，可以建設航空安全管理機構，以此保障民航的各項安全檢查工作能夠切實展開，監督手段能夠發揮作用，在機構中可以順暢傳遞安全信息，強化對民航空管體系的管控力度，提升空中交通的整體安全水平。[8]安全是民航空中管制工作中的首要問題，只有形成穩定且有效的安全管理系統，達成安全管理目標，才能夠進一步落實更高層面的管理工作。可以建設辦公室專門負責航空安全管理方面的問題，行使監督與管理的權利，進一步完善航空安全管控機構，使航空企業能夠從乘客及家屬處獲得更多的信任。空中交通管制有很多特殊之處，必須謹慎對待，消除可控的風險因素，需要從人員與組織機構兩方面切入，既要有完善的組織機構，同時也要人員針對航空安全的各項問題積極配合，以此來減少甚至是徹底消除差錯。[9]

3 結語

在民航的快速發展中,空中交通管制差錯經常出現,容易引起嚴重的事故后果,因此必須加強空中交通管制風險管理。應對民航中存在的影響空中交通管制工作有效實施的問題時，可以從差錯糾正工作入手，結合差錯現象，找出具體的原因，再從原因入手，進行風險的管理與防控工作。[10]針對當前的各種由人員帶來的差錯與風險隱患，應當始終注重“以人為本”的風險管控理念，強化內部控制與事前控制，民航總局也應發揮出指導作用，為空中交通管理提供建議，履行監督職能，以此規范航空企業的操作流程。