張仲景經方本源劑量的傳承與發展

邸莎 李青偉 楊映映 宋玨嫻 趙林華

摘要 通過梳理歷代度量衡對經方本源劑量的影響，分析仲景經方本源劑量折算的歷史變遷。介紹歷代醫家及當代醫家在尊崇經方劑量的基礎上，結合臨床實際靈活加減，尊古而不泥于古。認為仲景經方本源劑量的折算應用探索應在綜合考慮臨床用藥療效與保證安全性的基礎上明確量效關系，尋找最佳臨床合理用量，從而提高臨床療效。

關鍵詞 歷代度量衡;經方本源劑量;張仲景;量-效關系;合理用量;因藥施量;因病施量;因方施量

Inheritance and Development of the Dosage of ZHANG Zhongjing′s Classical Prescription Origin

DI Sha1，LI Qingwei1，YANG Yingying2，SONG Juexian1，ZHAO Linhua1

（1 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100053，China）

Abstract Through the analysis of the effects of ancient weights and measures on dosage of classical prescription，the historical changes of dosage conversion of ZHANG Zhongjing′s classical prescription were observed.On the basis of respecting the dosage of classical prescription，ancient and contemporary doctors control dosage flexibly combining with clinical practice，which was systematically introduced.In the future，the dosage conversion and application of ZHANG Zhongjing′s classical prescription should be explored on the basis of comprehensive consideration of clinical efficacy and safety.The dosage-effect relationship should be clarified，and the optimal clinical dosage should be sought，so as to improve clinical efficacy.

Keywords Ancient weights and measures; Dosage of classical prescription origin; ZHANG Zhongjing; Dosage-effect relationship; Optimal clinical dosage; Dosage based on herbs; Dosage based on diseases; Dosage based on prescription

中圖分類號：R289文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.09.026

張仲景的《傷寒雜病論》確立了中醫辨證論治體系基本框架與臨床理法方藥應用的基本規范，是集秦漢以來醫藥理論之大成，并廣泛應用于醫療實踐的專書，在中醫學史上地位極高，在近現代國際中醫學術界影響極為廣泛。何謂經方，說法眾多。經方是漢以前臨床醫方著作及方劑的泛稱，又專指《傷寒論》《金匱要略》中的方劑等[1]?！督饏T心典·徐序》云：“惟仲景則獨祖經方，而集其大成，惟此兩書，真所謂經方之祖?！苯浄绞恰秱s病論》辨證論治理法方藥的核心所在，是后世醫家最為看重和最常運用的方劑，但從東漢至今已近2 000年，經方劑量的換算逐漸撲朔迷離。經方用量是決定臨床療效的關鍵因素，是經方的“靈魂”所在。然而，經方用量在歷史傳承上存在重大分歧，其折算方法竟有32種之多，臨床應用莫衷一是，無“法”可依，直接影響經方的臨床應用效果[2]。我們對仲景經方本源劑量折算歷史源流和如何用現代多學科方法得到的證據指導臨床應用進行綜合闡述，系統介紹經方原方劑量折算的歷史脈絡、古代及當代中醫師對經方運用和用量的體悟，供臨床科研同道借鑒。

1 歷代度量衡對經方本源劑量折算的影響

歷代度量衡變化對經方劑量折算影響重大。秦朝在全國實行了統一的度量衡，西漢基本沿用了秦朝的度量衡，并予以完善。采用黃鐘累黍法確定度量衡，《漢書·律歷志》記載：“權者，銖、兩、斤、鈞、石也……本起于黃鐘之重，一龠容千二百黍，重十二株，兩之為兩。二十四株為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，四鈞為石?！备鶕坝榔酱笏巨r銅斗”“光和大司農銅斛”“永平大司農銅合”等實物考證得出，東漢時期1斤約折合現今220～250 g、1兩為13.75～15.625 g[3]。東漢后至隋，存在大小不同的秤量，醫藥常用小制，但單位量值整體逐漸增加。陶弘景《本草經集注》曰：“今則以十黍為一銖，六銖為一分，四分成一兩。”此為“神農秤”之起源。其“以十黍為一銖”與《漢書·律歷志》中“百黍之重為一銖”比較，重量縮小10倍。隋代隋文帝進行了度量衡的第2次統一，其中1尺合今29.6 cm，1升約合600 mL，1斤約合660 g。而隋煬帝推行古制（秦漢之度量衡），因此導致大小制并存。唐朝沿襲了大小制，大制是秦漢之制的3倍，但醫藥仍用小制，并出現了新的重量單位即“錢”，并以十錢為一兩取代二十四銖為一兩。經考證，“分”即六銖為一分、四分為一兩的“分”，出現于南朝至魏晉時期，沿用到隋唐[4]。而“神農秤”定于孫思邈，“神農秤”之1兩約為1.38 g。雖“神農秤”對中國醫藥用量并無影響，但對日本漢方醫學影響深遠，并以此推測仲景之經方用量。

宋朝沿襲隋唐及五代的大量制，以“忽、絲、毫、厘、分、錢、兩”的十進制取代“銖、累、黍”，而十六兩仍為一斤，并把“錢”納入到法定度量衡單位。宋朝常用劑型是煮散，藥物計量以分、錢為主，其劑量是歷代最小的，平均用量僅為漢唐時期的1/3～1/5，部分甚至為1/9[5]。宋代1斤合634～640 g，1升折合現今的考證有2種結論，一是折合585 mL，二是折合700 mL或以上[6]。明清時期，廢除小制，醫藥度量衡沿用宋朝十進制度量衡。其度量衡折算為一尺約合33 cm、一升約合1000 mL、一斤約合600 g，一兩約合37.5 g。明代李時珍《本草綱目》：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也?！备笛育g教授認為陶弘景及孫思邈、李時珍“以十黍為一銖”及“神農秤”并沒有錯誤，只是其并不是一種實物的秤具，而是一種權衡標準，但應用范圍很局限[7]。1928年中華民國進行度量衡的第3次統一，即1公升為1市升，1公斤為2市斤，1斤為16兩即500 g，1兩為31.25 g，1米為3市尺。1977年中華人民共和國進行第4次度量衡的統一，并規范中醫處方遣藥計量單位為g[8]。因此，隨朝代更迭，經方中1兩折合為現代用量為13.74～41.25 g，其用量范圍甚廣。

2 歷代醫家對經方的運用與發揮

隋唐時期孫思邈著《千金要方》《千金翼方》，而唐本《傷寒論》正載于后者之卷第九、第十，其《千金要方》亦可見與經方相關的內容。唐本《傷寒論》及《千金方》中有關整理《傷寒論》以及在原方基礎上靈活創制新方的內容，說明孫思邈既尊崇仲景學說，同時又結合當時社會、自然環境及患者本身病情變化來發展經方。如在麻黃湯基礎上，根據患者病情變化而形成的麻黃升麻湯、麻桂各半湯、理中丸等加減方，與孫思邈治療外感熱病方劑相似。如《傷寒論》第6條“若發汗己，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾”與《千金要方》卷九“治風溫之病，脈陰陽俱浮，汗出體重，其息必喘……”內容相似，然《傷寒論》未言明治療方法，孫思邈則用葳蕤湯（玉竹、白薇、麻黃、獨活、杏仁、川芎、甘草、青木香各二兩，石膏三兩）予以治療，其原因為依據風溫之汗出兼喘與麻黃杏仁甘草石膏湯[麻黃四兩，杏仁五十個（去皮尖），炙甘草二兩，石膏半斤]治療汗出兼喘且無大熱相似，在其基礎上加獨活、川芎祛除外邪，玉竹、白薇、青木香滋陰清熱。再如仲景之桂枝湯（桂枝三兩、芍藥三兩、炙甘草三兩、生姜三兩、大棗二十枚）治療外感風寒表虛證，并以桂枝與芍藥用量比例不同化裁為桂枝類方。孫思邈運用桂枝類方時，靈活確定桂芍比例，不拘于仲景類方之比例，并且幾乎用于治療所有疾病[9]。

宋代龐安時所著《傷寒總病論》是繼承和發展《傷寒論》的有力證據?！秱偛≌摗吩谝谩秱摗贩剿幰宰鸪缰倬爸矸ǚ剿幍耐瑫r，結合臨床實際靈活增補了181個方證。龐安時對藥量度量衡變化進行了考證，認為當時之一兩相當于古之三兩，藥物用量可按仲景方用量一半折算進行使用，但唯獨石膏除外，同時提出半兩以上大附子相當于經方一枚半，四錢以下可以用兩枚。再以暑病用藥為例，如代桂枝并葛根證、桂枝加葛根湯，代麻黃證、麻黃湯，代青龍湯證、大青龍湯等，與仲景藥方相比，龐安時把熱性藥減半并加入寒涼藥，進而擴大了仲景方藥的治療范圍[10]。

清代葉天士著《臨證指南醫案》，其用藥思想遵循仲景用方但不拘于原方，隨證加減。葉天士善用瀉心湯、桂枝湯、炙甘草湯、小建中湯等，在仲景用方原意上又巧妙變通;并且善于抓疾病主證及病機，化裁原方以擴大其應用范圍。如仲景之烏梅丸用于厥陰蛔厥，葉天士擴大其治療范圍亦用于嘔吐、泄瀉、暑證、癥瘕、瘡瘍等。再如仲景之大半夏湯（半夏兩升、人參三兩、白蜜一升）治療胃反嘔吐，而葉天士將大半夏湯用量大大降低且加之姜、連、烏梅等（人參一錢、茯苓三錢、炒半夏一錢半、生白芍一錢、烏梅七分、小川連二分、淡生姜二分、廣皮白一錢）以柔肝安胃治療肝氣上逆致胃失和降證[11]。另外，清代醫家使用附子多為炮附子，與仲景方中生附子有別，且劑量減少，如真武湯中炮附子常用三至五錢，按當時一錢為3 g，則炮附子用量為9～15 g;如茯苓四逆湯，炮附子常用一至三錢或一枚[12]。

3 當代醫家對經方的運用與發揮

當代不乏臨床應用經方治療多種疾病的大家，他們的有效治療經驗也被廣泛推廣。從藥物用量、方劑劑量方面對經方運用進行思考和總結，是經方現代研究的重要內容。經方的用量換算、歷史傳承脈絡需要被厘清，現代經方用量與療效關系也是嚴重影響中醫臨床療效的關鍵因素。在繼承古代經方運用的基礎上，當代醫家也有著不同的體悟與應用心得。

當代有許多大劑量運用經方治療各類疾病的臨床大家。李可老中醫是當代著名經方大家，以擅長應用大劑量附子治療急危重癥而著稱。他認為經方劑量換算當尊1兩合15 g，方可救重危急癥，收一劑知、二劑已，攻無不克之奇效[13-15]。李老總結，凡用經方治大癥，在辨證得當的基礎上，須見機即投，不可猶豫，并且掌握經方的基礎有效劑量，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢，解救危亡。仝小林教授是當代遵循并應用經方本源劑量的中醫大家，擅長經方治療糖尿病及其并發癥，尤其對于黃連治療糖尿病的臨床應用及劑量有著獨特見解。他將現代糖尿病的發展過程分為郁、熱、虛、損4個階段[16]，郁、熱階段以實證為主，火熱偏盛，黃連用量宜大，一般30～45 g;對于血糖極高，甚至出現糖尿病酮癥者，亟需清泄火毒，直折火勢，此時黃連用量可達60～120 g，方能迅速消解火勢，緩解危急。虛、損階段以虛證為主，或虛實夾雜，火熱不甚，黃連用量不宜偏大，或配伍辛熱之品，如干姜、吳茱萸、肉桂等，去其苦寒之性而取其降糖之用[17]。

除大劑量應用經方，當代不乏小劑量運用經方的中醫大家，他們一般遵循經方1兩合3～6 g的折算標準。其中有代表性的如黃煌教授，他善于運用經方治療腸易激綜合征，他認為腸易激綜合征最常見的體質類型有半夏體質、柴胡體質和干姜體質。半夏體質者的特點是多痰濕，柴胡體質者特點是多氣滯，干姜體質者特點是多脾寒，對應方證包括大柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、理中湯證[18-20]。黃煌教授重視經方劑量及加減，他認為劑量包括絕對劑量和相對劑量2種含義，絕對劑量指仲景原方之量相當于今天多少量。黃教授臨床常根據患者病情和體質靈活調劑，通常按照仲景1兩合3～6 g進行換算。相對劑量即方劑諸藥相互之間的比例，尤其是主藥的比例是經方配伍的關鍵[21]。

更多的經方使用者充分借鑒了以上2種經方劑量運用的方法，在臨床中不拘泥大小，根據實際病情調整用藥劑量。代表醫家如國醫大師鄧鐵濤教授，他善于活用黃芪劑量治療多種病證，如治療重癥肌無力，鄧老重用黃芪為主藥，用量60 g起步[22-23]。黃芪能夠升壓同時能夠降壓，在治療低血壓時，鄧老善用補中益氣湯，黃芪一藥分量一定小于15 g;而在治療高血壓時，經常使用黃芪合溫膽湯，黃芪則從30 g起步[24]。而在使用補陽還五湯治療偏癱患者時，如果診斷為氣虛血瘀型，則黃芪必重用至120 g，甚至達到200 g，不會少于60 g[25-26]。鄧老在經方用量方面并不墨守成規，而是審時度勢，辨清病機，隨證加減劑量。

由于歷代度量衡的變遷，當代經方換算標準大小不一，無規范可循。按照經方本源劑量應用經方能夠取得更好的臨床療效。李宇銘博士以漢代一兩等于15 g的折算方法，運用經方原方以及原方劑量，回顧性分析250例病案的臨床體會，發現2劑內病情減半的占八成，3劑內病情減半的占九成多，初步驗證了應用經方原方以及原方劑量于當今臨床，具有“一劑知、兩劑已”之速效[27]。而當代醫家很少使用經方原方劑量的原因，多認為一兩折算15 g的方法劑量甚重，事實并非如此。東漢經方一般分多次服用，較多為“日三服”，如桂枝湯中桂枝三兩，按3次服計算，則桂枝的一次量為15 g，現代不少中醫師的臨床處方也基本是這一劑量。另外經方藥味數很少，平均在（4.81±2.28）味，而相較現代臨床處方，藥味數平均在（15.52±4.16）味，若從全方的總劑量來看，現代臨床處方的劑量與古代不相上下[28]，說明使用本源劑量有益于提高經方療效，且安全性良好。

4 經方用量的展望

無論是古代還是當代，長久以來，經方臨床用量始終存在“誤、亂、缺、惑”4個弊端：“誤”為經方本源劑量折算之誤，“亂”為臨床實際用量之亂，“缺”為方藥劑量理論及研究方法之缺，“惑”為經方本源用量實踐之惑。不同的朝代均會根據當時社會背景而制定出不同的折算方法和標準，而這些折算方法間具有較大的劑量差異，如東漢1兩約13.8 g，而唐代孫思邈“神農秤”之1兩約1.38 g，其間差異可達10倍。因此，維持經方本源劑量是臨床取效之關鍵，但是根據時代特征進行不同折算亦是可取之舉，如宋代煮散劑在取效的同時也節省了大量藥材。目前我國中藥材資源與民眾需求之間存在較大供需矛盾，因此運用現代技術手段效仿宋朝大力發展煮散劑，并確定最佳量效關系，可在保證療效的基礎上節省藥材，此即“因藥施量”。

歷代及當代醫家尊崇又不拘泥于仲景本源劑量，靈活對待經方本源劑量。如仝小林研究團隊通過現代實驗研究證明，不同劑量的經方具有不同的臨床效應，現代煎煮技術可增加有效成分的溶出、減少藥材用量，比如葛根芩連湯的經方本源煎煮法之有效成分為現代煎煮法的47%～74%，使經方1兩合現代9 g更為合理，減少藥材浪費[29]。因此，經方劑量折算需要結合時代背景，更需要運用現代研究手段，探究不同病種的最佳量效關系，即“因病施量”。

現在臨床傳承體系繁多，處方方法多樣。有的醫家常用大劑量小處方，有的則常用小劑量大處方，但不管處方方法如何，能在臨床取效即為好方法。因此經方劑量也需要根據處方的類型進行界定，“霸方”起沉疴，固然需要重劑出擊;“圍方”治慢病，亦需小劑緩圖。此即“因方施量”。

綜上所述，臨床醫生在運用經方時，需要根據病種差別、病情輕重等因素選擇不同折算標準，以盡可能地實現在保證療效的前提下優化藥材資源。因此，探尋經方合理用量對于現代臨床合理用藥至關重要，在確定療效性與安全性的基礎上，尋找最佳量效關系;準確把握最佳治療窗以及劑量閾，提高臨床療效。

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（2019-10-01收稿 責任編輯：芮莉莉）