1例肺炎克雷伯桿菌引起的全身感染診斷與治療分析

周軍

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-021-01

肺炎克雷伯桿菌屬于醫院及社區獲得性感染的主要致病病菌，多經由呼吸道、泌尿系統和膽道系統進行傳播，疾病高危人群為免疫系統低下人群，疾病治療后預后效果不佳，成功治愈患者也會存在肺組織損傷[1]。存在免疫缺陷患者感染后，還會導致血流感染、全身感染和轉移性膿腫。現階段，臨床中因為感染肺炎克雷伯感菌的病例不斷增加，本文主要針對本院接受治療的1例肺炎克雷伯感菌引起的全身感染患者的臨床診斷與治療情況進行細致分析，旨在為臨床提供更多參考，詳情如下。

一、基本狀況

患者陳某，女，45歲，主訴“咳嗽伴胸痛8天”。患者9月30日出現兩側下胸部疼痛，深呼吸及體位變化時明顯。伴有陣發性咳嗽。無咳痰，自覺發熱，未測體溫。伴有胸悶、氣促，平地步行數十米即感氣促。無午后潮紅、盜汗、咯血等。10月8日至我院就診，查血常規：WBC：21.93*10^9/1;N%：90.3%;胸片：右中下肺野及左側野見片狀稍高密度影，考慮外傷后改變。肋骨平片：肋骨未見骨折。為進一步治療收入病房，接受進一步檢查和治療。體格檢查結果：T37.2℃，SPO2.93%（未吸氧時）。

二、病史

糖尿病史5年，服用格列美脲2mg Qd、拜糖平50mg tid控制，血糖控制欠佳，隨機血糖20mmol/l左右。高血壓史10余年，最高血壓206/110mg，服用氨氯地平片5mg qd，血壓控制在130-140/70-80Hg。

經調查，患者有飼養寵物習慣，家中養鸚鵡數年。

三、診斷

1.惡性腫瘤;2.全身播散性轉移;3.血液系統腫瘤;4.自身免疫系統疾病;5.敗血癥;6.糖尿病酮癥酸中毒;7.肝膿腫。

四、診斷依據

CA125【10.8】：284.7U/ml↑;余腫瘤標志物均未見異常;血常規【10.8】：WBC：21.93*10^9/1;N%：90.3%;CRP【10.8】：216mg/L;PCT：1.12ng/ml，T-SPOT：陰性;血乳膠凝集試驗：陰性;G試驗：陰性;血氣分析（未吸氧）【10.8】 pH7.33↓; pCO2：35.4mmHg ; pO2：65.2mmHg↓;BE-6.6mmol/L↓;SO2：89.9%↓;肝、腎功能、電解質無殊;LDH、β2微球蛋白正常范圍;血糖20.8mmol/l，酮體陽性;D-Di【10.8】：5.34ug/ml;肺動脈CTA：未見肺動脈栓塞征象;ANA譜、ANCA、抗心磷脂抗體均陰性;頭顱MRI結果提示左側額葉存在新鮮病灶，懷疑為膿腫;腹部MRI結果顯示肝右葉占位，考慮為肝膿腫。

五、具體分析

（一）發病機制

肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，病變中滲出液黏稠而重，致使葉間隙下墜。細菌具有莢膜，在肺泡內生長繁殖時，引起組織壞死、液化、形成單個或多發性膿腫。病變累及胸膜、心包時，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機化;纖維素性胸腔積液可早期出現粘連。在院內感染的敗血癥中，克雷伯桿菌以及綠膿桿菌和沙雷氏菌等均為重要病原菌，病死率較高。

（二）診療要點

急性肺炎伴嚴重中毒癥狀和棕紅色膠凍痰，痰涂片發現大量帶莢膜的革蘭氏陰性桿菌或 2次以上痰培養獲肺炎桿菌，即可確診肺炎桿菌肺炎。敗血癥的確診有賴于血液中檢出肺炎桿菌，宜在抗菌治療前或寒戰、高熱時抽出血液作培養。受累組織器官的膿液或分泌物發現或培養出本菌可確診本菌肺外感染。

疾病臨床通常選擇抗生素進行治療，藥物使用經驗：抗菌藥物的經驗治療：對于臨床診斷為細菌性感染的患者，在未獲知細菌培養及藥敏結果前，或無法獲取培養標本時，可根據患者的感染部位、基礎疾病、發病情況、發病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應等推 測可能的病原體，并結合當地細菌耐藥性監測數據，先給予抗菌藥物經驗治療。

（三）治療要點

1. 前期治療過程中，需要關注患者血糖和血壓水平，根據情況給予降糖及降壓藥物，對患者血糖和血壓變化狀況密切監測，要求能夠穩定控制血壓和血壓，從而避免感染進一步發展或是造成其他不良事件。

2.密切關注患者體溫，溫度高于38.5攝氏度及時使用退熱藥物。

3.針對感染情況，綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案：1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染; 2.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病;或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用。

六、臨床措施

1.完善有關檢查，包括CT引導下肺穿刺，組織病理檢查中發現急性炎性滲出并小膿腫形成及肉芽組織，考慮炎性病變。并進行肺穿刺物涂片檢查。B超引導下肝內占位穿刺，抽取膿樣物送細菌培養。

2. 治療期間，依據制定的抗感染治療方案，并密切觀察治療效果，同時積極尋找疾病誘因。

七、治療結果及評價

治療結果顯示：患者體溫平穩，胸痛、氣促等癥狀消失，仍有間斷頭暈不適。檢查結果提示，肺內病灶、肝內病灶復查較前吸收。

本次初期用藥方案為哌拉西林+莫西沙星，后期調整為美羅培南+莫西沙星。碳青霉烯類抗生素（美羅培南）可透過血腦屏障在腦脊液中濃度較高，適用于重癥感染的經驗治療，而初步方案中的哌拉西林由于自身藥物分子量·較大不易透過血腦屏障，故第二次治療方案較為合理[2]。氟喹諾酮類抗菌素（莫西沙星）對CAP病原菌有廣泛的覆蓋和良好的療效。在經驗性治療時可單用或聯合應用。以提高初始治療成功率，縮短療程，降低死亡率。但是莫西沙星藥物存在一定程度不良反應，包括Q間期延長、對血糖的干擾、周圍神經病變、中樞神經系統的影響，因此需要密切關注用藥后不良反應，發生異常及時進行處理。

總而言之，臨床中通過分析肺炎克雷伯桿菌引起的全身感染患者病例和臨床資料，根據具體病癥、檢查結果等為患者提供綜合治療方法，有助于改善臨床癥狀，促進疾病轉歸。

參考文獻：

[1]杜偉勤， 薛婷， 王桂琴. 肺炎克雷伯菌感染的臨床分布及耐藥分析[J]. 中國藥物與臨床， 2019， 19（6）：991-992.

[2]豐雯詩， 王逸群， 陳旭巖. 肺炎克雷伯菌毒力影響因素和耐藥機制研究進展[J]. 北京醫學， 2019， 41（7）：58-61.