瓜蔞薤白半夏湯加減在肺心病（痰濕蘊(yùn)肺證）的臨床應(yīng)用

許穎

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-175-01

肺源性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是一種長(zhǎng)期呼吸道疾病而導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管循環(huán)受阻、肺動(dòng)脈壓升高，最終引發(fā)心臟肥大、心肺功能衰竭的慢性疾病。本病發(fā)病周期較長(zhǎng)，是呼吸系統(tǒng)的常見病，疾病早期，病情較輕，心肺功能的異常不明顯，機(jī)體可以很好的代償，患者亦無明顯不適感;晚期病情加重，會(huì)逐漸出現(xiàn)心衰、肺衰，以及其他臟器的損害。

瓜蔞薤白半夏湯出自于《金匱要略》第九篇第四條，為治療胸痹的經(jīng)典名方。原文“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”有行氣解郁、通陽散結(jié)、祛痰寬胸的功效。原方栝蔞實(shí)12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非現(xiàn)代之白酒，實(shí)為黃酒）。筆者以此方為底方，加減變化用于肺心病的治療，取得一定的療效。

1病機(jī)

肺心病涉及臟腑眾多，不同時(shí)期中醫(yī)的診斷是不同的，可以診斷為喘證、肺脹、心悸、水腫等，并且有不同的證型。歷來中醫(yī)各家對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)行了深入的研究，針對(duì)該病的病理因素及相關(guān)癥候要素大致分為：標(biāo)實(shí)、本虛及本虛與標(biāo)實(shí)并重。本文討論的痰濕蘊(yùn)肺證屬于標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)的病理產(chǎn)物主要有：六淫之邪，痰濁、水飲，瘀血，痰瘀互結(jié)。

肺心病患者大多年老體衰，氣血偏虛，正氣不足，易外感六淫之邪。痰出于肺不必多論。而本病同時(shí)具有濕的特點(diǎn)，因體質(zhì)與病情病程不同而表現(xiàn)為寒濕、濕熱，其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病程纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作與濕邪的發(fā)病特點(diǎn)一致。中醫(yī)把痰分為有形之痰與無形之痰，前者主要指肺和支氣管分泌的黏液，又稱“外痰”。正常情況下，外痰是身體為了保持呼吸道濕潤而分泌的少量黏液。這里所說的痰濕實(shí)際上是“無形之談”，是由于體內(nèi)的水液停滯不化而導(dǎo)致痰與濕凝聚在一起，與肺、脾、腎功能失調(diào)有直接關(guān)系，輕者頭暈?zāi)垦！Ⅲw重乏力，重者心悸氣喘、胸悶如塞，長(zhǎng)久甚至?xí)斐裳觯叼龌ソY(jié)進(jìn)而產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物，如不及時(shí)治療，甚至?xí)莼赡[瘤，危害生命。《中醫(yī)內(nèi)科常見診療指南·西醫(yī)疾病部分》認(rèn)為肺心病病因病機(jī)多由于年老體弱，肺脾腎不足，或由于久病不愈，致正氣虧損[1]。《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》則認(rèn)為肺心病由于肺病日久，痰氣阻滯，進(jìn)而導(dǎo)致心脈瘀阻，以咳嗽氣喘、咯痰、心悸、水腫、唇舌紫暗等為主癥[2]。

2瓜蔞薤白半夏湯的運(yùn)用

2.1清上

肺心病痰濕蘊(yùn)肺證患者上焦的主要癥狀有咳嗽咳痰、喘息、氣促、胸部膨滿、脹悶如塞、呼吸障礙，可伴有氣短、乏力、多汗，久病可見唇甲紫紺、心悸浮腫。時(shí)有喘促，痰多或者胸悶，舌苔白厚（膩）或者黃厚（膩），脈數(shù)。此類患者，常用瓜蔞薤白半夏湯+越婢加半夏湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻杏石甘湯，甚者瓜蔞薤白半夏湯+滌痰湯。

2.2寬中

肺心病痰濕蘊(yùn)肺證患者中焦的主要癥狀有咳嗽痰多，時(shí)有嘔吐痰涎，胸隔痞悶滿脹，肢體困重，食欲欠佳，可伴有乏力、氣短、心悸、情緒差。久病可見向心性肥胖、動(dòng)輒汗出氣喘胸悶。舌苔白（黃）厚膩，脈滑數(shù)。此類患者，常用瓜蔞薤白半夏湯+二陳湯、大柴胡湯、瀉心湯等。

2.3利下

肺心病痰濕蘊(yùn)肺證患者下焦的主要癥狀有咳嗽咳痰氣短，小便黃，或小便少，大便秘結(jié)或大便量少，午后下肢水腫。久病可見易乏力或耐力下降。舌苔白（黃）厚，或水滑苔。此類患者，常用瓜蔞薤白半夏湯+五苓散、五皮飲，腎氣虛者+金匱腎氣丸等。

3驗(yàn)案舉例

患者李某，男，76歲。2021.1.9初診。因“反復(fù)咳嗽咳痰10年、氣喘心悸2月加重3天”就診。患者10年來無明顯誘因反復(fù)咳嗽咳痰，遇冬季則加重，發(fā)病時(shí)在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)配藥（具體用藥情況不詳），服藥后有緩解，遂自行停藥。本次2月前有過感冒，自服感冒藥、抗生素（具體用藥情況不詳）等藥后打噴嚏、流鼻涕、畏寒、鼻塞等癥狀略有緩解，但仍有咳嗽咳痰，以白粘痰為主，難以咳出，并伴有氣喘、心悸、胸悶感，3天來氣喘心悸加重，自覺粘痰增多，伴有胸悶腿沉乏力感，無汗，無畏寒，口干口苦，自覺口腔、舌上有黏膩感。食納一般，小便黃，大便不多，睡眠差。舌質(zhì)暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。既往高血壓13年。查：患者口唇發(fā)紺，呼吸稍促，胸廓起伏度較大，聽診雙肺有濕啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫。診斷：肺心病（痰濕蘊(yùn)肺證）。治法：健脾宣肺，祛濕豁痰。方藥：瓜蔞薤白半夏湯+越婢加半夏湯加減。瓜蔞實(shí)12g，薤白10g，姜半夏9g，陳皮12g、茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，石膏20g，黃芩10g，紫苑12g，桑白皮10g，桔梗12g，甘草5g。7劑，煮生姜水300ml分兩次沖服。

2021.1.16二診。患者咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，氣喘明顯好轉(zhuǎn)，口腔、舌上的黏膩感好轉(zhuǎn)，仍有小便黃，大便有不通暢的感覺。上方加枳殼12g，黃柏6g，梔子10g，再予7劑。

2020.1.23三診。患者無咳嗽咳痰，略有氣喘，無口腔、舌上的黏膩感，二便調(diào)。基本痊愈了。患者擔(dān)心過年期間有復(fù)發(fā)，要求再帶10付藥回家。考慮患者久病必有瘀，遂加桃仁10g、紅花6g，予10劑。

按：患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣喘心悸，當(dāng)高度警惕肺心病。方中瓜蔞實(shí)、薤白、半夏通陽散結(jié)、祛痰寬胸，其祛痰散結(jié)之效尤甚，適用于上焦陽虛、痰飲偏盛者，為君藥;麻黃宣肺平喘、石膏清熱、姜半夏、甘草祛痰，是為臣藥;陳皮、茯苓、白術(shù)健脾，黃芩清肺熱，紫苑、桑白皮、桔梗止咳化痰，為佐使藥;諸藥結(jié)合，共湊宣肺止咳、化痰寬胸之效。患者患病十幾年，肺氣虛，則有心氣虛，推動(dòng)乏力，則舌暗、紫紺，故加桃仁、紅花以化瘀通絡(luò)。

4討論

肺心病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”“痰飲”“水腫”等范疇[1]。臨床上以咳嗽咳喘、咳痰、胸悶、心悸、水腫等為特點(diǎn)。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。病因病機(jī)較復(fù)雜，學(xué)者觀點(diǎn)各不相同。肺主一身之氣，反復(fù)咳嗽，當(dāng)為肺氣虧虛、宣發(fā)無力，氣逆而為咳、喘;肺不布津，驟而成痰，故有咳痰;肺不布津，水液停滯不化，故有悸、腫。治療肺心病當(dāng)遵循急者治其標(biāo)、緩者治其本的原則，根據(jù)每個(gè)病人的伴隨癥狀予以辯證分析，力爭(zhēng)做到方證合一。肺心病的病程是正邪斗爭(zhēng)的過程，不同的病變階段所用治法方藥均不相同。

在對(duì)瓜蔞薤白半夏湯的古代文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，除胸痹外，后世醫(yī)家用以擴(kuò)展治療他證者比比皆是，但病因病機(jī)仍多歸于中上二焦陽氣虧虛或陽氣不舒，或寒痰濁濕內(nèi)結(jié)，陽氣不展，故治當(dāng)以通陽祛痰散結(jié)為主[3]。肺心病痰濕蘊(yùn)肺證，不同的病人癥狀亦不相同。肺心病急性發(fā)作期以邪實(shí)為主，緩解期以虛為主。實(shí)者，其病理產(chǎn)物多為氣滯、痰濁、血瘀，與肺、腎、心、脾有關(guān)，或互為因果、或相互影響，共同促進(jìn)疾病的發(fā)展;虛者，病位在肺，久則多見肺腎氣虛、肝肺同病，而見氣機(jī)升降失調(diào)、氣滯血瘀、氣郁成痰，臨床多見咳喘、咳痰、胸悶、氣急。

肺心病病久肺虛，則氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，升降失常，影響肝的疏泄功能，肺虛則金不克木，久之肝郁氣結(jié)、肝肺同病，而見咳喘、胸悶脹滿。陳霞[4]指出中醫(yī)情志護(hù)理可減少肺心病患者的抑郁情緒。《素問·四氣調(diào)神大論》“圣人不治己病治未病。”平時(shí)注重養(yǎng)生，“陰平陽秘，精神百倍”，注意形氣盛衰，平衡金木，則可延年益壽，“度百歲乃去”。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見診療指南·西醫(yī)疾病部分[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：74-77.

[2]朱文峰.中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1999：241.

[3]于華蕓，付英愷，季旭明等.中成藥，?2020，7：1884-1888.

[4]陳霞.中醫(yī)情志護(hù)理在老年性肺心病患者護(hù)理中的體會(huì)[J]. 新中醫(yī)，2013，45（6）：214-215.