1例經股動脈入路主動脈瓣置入術患者的圍術期護理

李煒媛 梅雪梅

摘要：[目的]總結經股動脈入路主動脈置換術患者的圍術期護理要點。[方法]回顧性分析2020年6月25日在昆明醫科大學附屬延安醫院心內科經股動脈入路主動脈瓣置入術患者的圍術期護理，包括術前準備及心理護理，術中與麻醉醫生和手術醫生的默契配合、傳遞耗材;術后病情及并發癥的觀察，用藥護理和出院指導。[結果]患者手術順利，病情穩定，術后恢復良好，無并發癥發生。[結論]了解和掌握患者的病情風險和手術特點，在圍術期內有效評估可能出現的并發癥并及時進行相應的護理措施從而促進患者康復。

關鍵詞：主動脈瓣狹窄;主動脈瓣置入術;圍術期護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-253-01

主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis AVS）是一種常見的老年人心臟瓣膜病，隨著我國人口老齡化的加劇，主動脈瓣狹窄的發病率越來越高。當主動脈瓣狹窄患者出現心絞痛、暈厥、呼吸困難等相關癥狀后，其生存年限僅為2～5年[1]。然而對于老年人來說，傳統的外科主動脈瓣置換術風險較高，接近三分之一的患者無法接受手術治療[2]。經導管主動脈瓣置入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）是一種新型的治療主動脈瓣狹窄的微創手術，對高危或有外科手術禁忌的主動脈狹窄患者可以作為一種有效的治療手段[3]。2020年我院進行了首例重度主動脈瓣狹窄伴輕度關閉不全患者實施經股動脈入路的TAVI治療，經過26天的積極治療和精心護理，患者病情穩定出院，現將圍術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男性，73歲，因勞力性胸悶、氣促伴頭暈半年于2020年6月10日以“主動脈瓣重度狹窄并關閉不全、心功能Ⅱ-Ⅲ級（NYHA分級）”收住我科。經過各項檢查及充分評估后于6月25 日經股動脈入路TAVI術治療。

1.2 手術適應癥 ①老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄： 超聲心動 圖示：跨主動脈瓣血流速度≥4.0m/s，跨主動脈瓣壓力≥40mmHg，主動脈瓣口面積<0.8cm2;②患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級Ⅱ級以上;③外科手術高危或禁忌;④絕大多數年齡大于70歲，存在嚴重合并癥不能行外科手術的患者;⑤三葉式主動脈瓣同時符合以上所有條件者為TAVI的絕對適應癥。外科術后人工生物瓣退化也作為TAVI的絕對適應癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 向患者及家屬講解手術過程、手術前后注意事項以及手術的必要性、安全性及意義，保證充足的睡眠，減少活動，控制飲水。經常與病人溝通交流，盡量消除患者及家屬緊張焦慮等不良情緒，以積極的心態來配合手術的治療。

2.1.2 術前準備①術前完善常規檢查、檢驗項目及特殊檢查，包括血常規、輸血前四項、血生化、NTproBNP、凝血功能、動態心電圖、胸CT、心臟彩超、主動脈、下肢動脈、冠脈CT檢查，定血型，明確患者一般情況，評估患者血管及手術入路情況。其中患者術前動態心電圖提示：間歇性長一度、二度二型、三度及高度房室傳導阻滯。②術前碘過敏試驗（需為陰性）、術前手術區域皮膚清潔，范圍包括臍以下、膝以上及胸腹部[4]。③術前排空膀胱，于患者左前臂（左手背）植入淺靜脈留置針，建立靜脈通路。

2.1.3 飲食指導 手術在全麻氣管插管下進行，指導患者術前12h禁飲禁食。

2.2 術中護理 患者術中全身麻醉且在氣管插管及食道超聲下進行，應密切監測患者的生命體征變化，保證管路的安全，搶救儀器設備處于完好備用狀態。同手術醫生及麻醉師配合默契，保證手術安全、順利進行。球囊擴張及瓣膜置入時，做好起搏器的調節配合工作。

2.3 術后護理

2.3.1 病情監測 術畢患者送返心內CCU病區繼續治療，保持靜脈通路通暢，密切觀察患者的神志、面色、生命體征、監測血氧飽和度變化，給予持續床旁心電監護，密切觀察心率、心律的情況，準確記錄24h出入量情況，以評價腎臟灌注情況。

2.3.2 穿刺部位護理 術后臥床休息至少24h，右下肢腹股溝傷口處給予彈力繃帶加壓包扎，肢體制動12h，密切觀察傷口及足背動脈搏動情況、觀察皮膚顏色、溫度及循環等情況，并進行雙側肢體對比。該患者術后雙下肢溫度偏冷，已給予充分保暖、保持床單元的干燥與整潔。

2.3.3 管路護理 左下肢臨時起搏器導管固定妥當，設置起搏頻率為40次/分，及時記錄起搏頻率、電壓及靈敏度。氣管插管及呼吸機固定良好、通暢，有創呼吸機持續輔助呼吸，模式為VC-SIMV模式，氧濃度55%、PEEP為7cmH2O，RR為14次/分、VT為360ml，呼吸14次/分，血氧飽和度100%。密切觀察各通氣流量參數，并給予加溫濕化。患者麻醉清醒后評估血氣分析及患者的自主呼吸機與咳嗽能力，給予充分吸痰后拔管[5]，拔管后給予有效扣背，促進肺復張。左腕部動脈鞘管行持續有創血壓監測，右頸內中心靜脈置管、靜脈鞘管、左腕部動脈鞘管肝素鹽水持續沖管，固定完好、通暢。留置尿管固定良好、通暢。患者麻醉方式為全麻，且返回CCU病房時未清醒，遂給予患者胃管插管，因術中用了造影劑，給予胃管內注入溫開水，以利于造影劑的排泄，減少腎損害。

2.3.4 臥位護理 因患者臥床時間長，易出汗、煩躁、腰酸背痛，給予溫水擦浴、腰背部及術肢的按摩，以增加患者的舒適度。因該患者為全麻插管下進行的手術治療，待患者清醒后指導患者適當床上活動，可抬高床頭30°左右，以緩解腰背部不適。

2.3.5 用藥護理

2.3.5.1 靜脈補液 由于患者禁食、麻醉未清醒，血容量相對不足，

給予人血白蛋白40g續靜滴，葡萄糖氯化鈉注射液1000-1500ml以100ml/h微量泵入，不僅可以補充血容量，也可預防造影劑腎病。注意觀察小便量、顏色及心功能變化。

2.3.5.2 抗栓治療方案 術后4～6h低分子肝素1/12h一次，三天后改為每日一次，再用三天后停止使用。用藥期間監測患者凝血功能，觀察穿刺部位有無出血癥狀。

2.3.5.3 其他用藥 根據患者心功能情況給予強心、利尿補鉀治療，如西地蘭、呋塞米、螺內酯、氯化鉀緩釋片等;給予鎮靜治療，如右美托咪定、瑞芬太尼;根據血壓情況給予升壓治療，如去甲腎上腺素。

2.4 術后并發癥的觀察及護理

2.4.1 穿刺部位皮膚淤青 TAVI術后以腹股溝處血管并發癥最為常見[6] 。該患者術后有多處血管穿刺傷口（左手橈動脈、雙下肢腹股溝、頸內靜脈），術后有抗栓治療，患者術后第二天右下肢有皮下淤青，拆除繃帶后給予硫酸鎂濕敷，記號筆標記淤青范圍，每班記錄淤青顏色、范圍，班班交接。

2.4.2 血小板減少 術后第二次復查血小板提示：血小板58×109/L，患者暫無明顯出血傾向，請腫瘤科會診后提示繼發性可能，建議定期復查血小板及凝血功能，出院前檢查血小板已恢復正常。

2.4.3 房室傳導阻滯 患者術前動態心電圖提示：間歇性長一度、二度二型、三度及高度房室傳導阻滯，故臨時起搏器一直未拔除，于6月30日植入永久起搏器后拔除臨時起搏器，囑患者避免右側臥位，防止電極脫落。術后起搏器程控提示起搏器工作正常，患者恢復好，并于7月6日給予出院。

2.4.4 觀察有無其他并發癥的發生 患者返回病房后應密切觀察患者有無嚴重并發癥發生：瓣膜支架脫落、瓣周漏、腦血管事件、冠狀動脈阻塞及心肌梗死、急性腎功能損傷等[7]，做好搶救藥品、物品的準備及應急措施，避免延誤最佳治療時機，做到及時發現及時治療。

3 出院指導及隨訪

3.1 健康宣教 指導患者7月8日至當地醫院拆除左鎖骨下起搏器術口縫線，出院后1、3、6月心內科門診隨訪復查，根據復查結果調整藥物治療。

3.2 用藥指導 按醫囑服用抗凝劑，硫酸氯吡格雷75mg/天（服用半年）、阿司匹林100mg/天（長期），告知患者堅持服藥，不可擅自增減或停止用藥，指導患者注意觀察有無出血傾向（如皮膚、粘膜瘀斑，牙齦出血等），若出現異常，及時來院就診。

3.3 飲食及活動指導 指導患者低鹽低脂飲食，保證蛋白質的攝入，多食水果蔬菜，注意休息，避免勞累及情緒激動，注意保暖，防止感冒。

3.4 術后隨訪 術后1、3、6個月電話監督、隨訪患者，指導患者用藥、完成相應的檢查。詢問患者愈后的情況，患者主訴生活質量較術前明顯提高，無并發癥發生。

4 總結

TAVI現已成為治療癥狀性重度主動脈狹窄的重要手段。而我國的TAVI技術開展較晚，盡管隨著國產器械的陸續上市，我國行TAVI的總例數已超過5000例，但絕大多數中心的例數不超過50例，尚處于起步階段，亟須規范化指導[8]。就護理而言，護理人員要有高度的責任心及扎實的理論知識，通過做好術前評估及心理護理，增強患者的信心，使患者積極配合治療及手術，術中密切監護，術后通過監測生命體征、復查血常規、血生化及心臟彩超，重視患者主訴，及時發現并給予預見性護理，可以有效降低并發癥的發生，促進患者的康復。患者出院后做好出院指導及隨訪指導，以提高患者治療依從性，規范患者的抗栓治療，保證手術治療的效果。

參考文獻：

[1]牛冠男，宋光遠，王墨揚，等.高危重度主動脈瓣狹窄經頸動脈途徑行經導管主動脈瓣置換術治療的安全性和有效性[J].中華老年心腦血管病雜志，2019，21（7）：687-690.

[2] 凌云.經導管主動脈瓣植入術治療主動脈瓣狹窄一例的圍術期護理[J].實用臨床護理學雜志，2017，49（2）： 159，161.

[3] 沈志云，林穎，周達新，等.1例重度主動脈瓣狹窄患者行經導管主動脈瓣置換術的護理[J].中華護理雜志，2020，55（9）：1349-1351.

[4] 李海燕，陸清聲，景在平，等.經皮主動脈瓣置換術治療主動脈瓣狹窄高危患者患者三例的護理[J].解放軍護理雜志，2011，28（12A）：43-44.

[5] 朱麗，凌華興，葛均波，等. 單中心前100例經導管主動脈瓣置換術圍術期護理[J]，上海醫藥，2019，40（7）：56-61.

[6] 中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組.中國醫師協會心血管內科醫師分會結構性心臟病專業委員會.中國經導管主動脈瓣膜置換術臨床路徑專家共識[J].中國循環雜志，2018，33（12）：1162-1169.

[7] 朱麗，凌華興，葛均波，等. 單中心前100例經導管主動脈瓣置換術圍術期護理[J]，上海醫藥，2019，40（7）：56-61.

[8] 中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組.經導管主動脈瓣置換術治療二葉式主動脈瓣狹窄的中國專家建議[J].中華心血管病雜志，2020，48（8）：634-640.

作者簡介：李煒媛，女，本科，護師，昆明醫科大學附屬延安醫院心血管內科

通訊作者簡介：梅雪梅，護士長，女，大專，副主任護師，昆明醫科大學附屬延安醫院心血管內科