無創正壓通氣治療肺栓塞導致的呼吸衰竭相關研究進展

褚鴻鈺 阿力瑪斯·阿布力孜 王玉瑩 于湘友

摘要：肺栓塞（PE）是指肺組織血流被肺動脈及其分支栓子給阻塞或者中斷，造成肺部組織壞死或病變，由體循環靜脈或心臟產生血栓，發病急，極易合并呼吸衰竭。無創機械通氣是指不采取氣管切開的方法使肺泡通氣，尤其是肺栓塞導致呼吸衰竭患者非常適合此種通氣方式，近年來，無創機械通氣治療不僅可以改善通氣和氧合功能，還能降低病死率。因此，無創呼吸機是臨床治療肺栓塞導致呼吸衰竭的有效方法。對無創呼吸機在肺栓塞導致呼吸衰竭的治療進行綜述。

關鍵詞：無創呼吸機;肺栓塞;綜述

【中圖分類號】R332.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-340-01

呼吸衰竭屬于臨床上高發且病情嚴重的內科疾病。其常用的治療方法是機械通氣，但隨著近年來有創通氣的弊端逐漸顯現：使用指癥相對較高，術后預防感染，護理難度相對較高。因此目前治療呼吸衰竭以無創正壓通氣（NPPV）[1]為最主要的支持治療手段。 本文就無創正壓通氣在肺栓塞導致的呼吸衰竭應用的生理學機制、臨床應用進展及存在的爭議進行闡述。

一.呼吸衰竭

（一）呼吸衰竭的診斷

呼吸衰竭分為低氧性呼吸衰竭和高碳酸血癥性呼吸衰竭。低氧性呼吸衰竭，血氣分析特點是PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常。高碳酸血癥性呼吸衰竭，血氣分析特點是PaO2<60mmHg，伴有PaCO2>50mmHg.呼吸衰竭會直接損傷肺組織，繼而影響呼吸系統的換氣功能。但有創機械通氣后會帶來嚴重并發癥，如呼吸機相關性肺炎和肺損傷，故臨床醫師會優先選擇無創正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）

（二）呼吸衰竭的治療現狀

目前治療呼吸衰竭的主要原則是：治療原發病，保持氣道通暢，恰當的氧療。

陳林[2]等人對 28 例重癥免疫抑制相關性肺病并發急性呼吸衰竭患者進行研究，給予常規治療+無創正壓通氣治療，18 例患者治療成功，10 例患者治療失敗（6 例改行有創通氣治療）。18例成功治療患者平均通氣時間為（15.8±8.4）天，患者呼吸頻率、動脈血氣指標及心率明顯改善。

二.無創正壓通氣

（一）無創正壓通氣的介紹

無 創 正 壓 通 氣 （ non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）是一種不經人工氣道（氣管插管或氣管切開） 進行的通氣方式，有效避免了因氣管插管及氣管切開導致的多種并 發癥[3，4]。近幾年，NPPV 在 COPD（慢性阻塞性肺疾病）急性加重期、 ACPE（急性心源性肺水腫）、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）等病因導 致的呼吸衰竭中均有良好的應用效果[5]。

（二）無創正壓通氣的治療現狀

無創機械通氣是指不采取氣管切開的方法使肺泡通氣， 尤其是肺栓塞導致呼吸衰竭患者非常適合此種通氣方式，近年來，無創機械通氣治療不僅可以改善通氣和氧合功能，還能降低病死率[6]。周新云[7]選取108例肺栓塞合并呼吸衰竭，對比治療前后兩組血氣指標及插管率、病死率。發現無創機械通氣治療肺栓塞合并呼吸衰竭療效較佳，值得推廣。張芳[8]選取58例肺栓塞合并呼吸衰竭患者，發現無創呼吸機在肺栓塞導致呼吸衰竭患者治療中的應用可有效改善患者的病情，并減少了住院時間和并發癥的發生。

（三）無創正壓通氣禁忌癥

絕對禁忌癥：心臟呼吸停止、應用面罩不合作、上呼吸道全阻塞、合并其他器官衰竭（消化道大出血、血流動力學不穩定）、意識 障礙、面部創傷、自主呼吸微弱等患者。相對禁忌癥：氣道分泌物 增多/排痰困難、多器官功能衰竭、嚴重感染、嚴重酸中毒、嚴重低 氧血癥、近期開展上腹部手術、妊娠期等患者[9-12]。

三.肺栓塞

（一）肺栓塞的診斷

一直以來認為肺動脈造影是目前診斷PE的“金標準”， 然而，肺動脈造影實際上也并未得到廣泛應用，由于接受導管 和造影檢查者6%有并發癥，且死亡率高達0.5%，對于急性 PE，患者處于緊急狀態此項檢查幾乎不可能實現。因此，非介入性診斷方法，如心電圖、血漿D-二聚體測定、動脈血氣分析、核素肺通氣灌注掃描、增強螺旋CT、下肢靜脈血管超聲等仍為目前常見的診斷方法，結合臨床表現可使多數PE得以確診。[13]

（二）肺栓塞的治療現狀

一般的氧療效果對急性呼吸衰竭效果并不佳，大部分患者需要行機械通氣才能改善機體缺氧和二氧化碳潴留，從根本上糾正低氧血癥。 因此，機械通氣是挽救呼吸衰竭患者生命的關鍵。 早期行有創通氣可有效緩解急性呼吸衰竭患者的通氣障礙、引流氣道分泌物、緩解呼吸疲勞等，特別適用于呼吸道感染合并通氣功能不全者。但長期有創機械通氣治療可引起二重感染、氣胸、氣管食管瘺，導致上機時間延長、撤機困難等問題[14];因此，在保證有效通氣的前提下，應盡可能縮短機械通氣時間，以減少并發癥及對呼吸機的依賴。 無創正壓機械通氣是近些年來才發展起來的一種輔助機械通氣技術，其依據人工模擬正常的生理呼吸功能，采用正壓技術增加肺泡通氣量、促進肺部換氣，提高血氧含量。 因此，除了傳統的溶栓手術介入等治療方法外，還有無創正壓通氣治療有很有效的治療效果。[15]

四.無創正壓通氣在肺栓塞導致呼吸衰竭治療中的作用機制

肺栓塞患者易發生急性呼吸衰竭，導致呼吸頻率下降，呼吸功能抑制，并加劇二氧化碳在體內的潴留，導致患者酸堿失衡、全身器官發生缺氧性損害，嚴重影響患者的預后 [16]。急性呼吸衰竭的核心是缺氧，治療的關鍵是氧療。然而，一般的氧療效果并不佳，大部分患者需要行機械通氣才能改善機體缺氧和二氧化碳潴留，從根本上糾正低氧血癥。 [17]

五.無創正壓通氣在肺栓塞導致呼吸衰竭治療中的應用

患者入院后均予以常規抗感染、祛痰、氣道引流、維持水電解質酸堿平衡、補液支持等 治療，密切觀察并發癥的發生情況，并針對癥狀采取對癥治療措施，患者均予以鼻導管持續低流量吸氧治療。 有創組患者在呼吸衰竭控制窗出現后按常規有創通氣法行機械通氣治療，壓力支持通氣調節為 5～10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣末正壓 （positive end-expiratory pressure，PEEP）為3 ～5 cmH2O。如患者能夠自主呼吸且血氣和循環指標穩定4h后，予以拔管撤機，改由鼻導管吸氧至患者轉出重癥監護室。 無創組給予無創正壓機械通氣治療，采用 BiPAP 呼吸機，呼吸機的參數設置如下：通氣模式設置為S/T（自主呼吸定時），呼吸頻率為12～18次/min， 吸氣壓力調節為8 ～22 cmH2 O，呼氣壓力為4～6cmH2O，吸氧流量設為4 ～6 L/min，定時進行血氣檢查，使血氧飽和度維持在0.9以上。BiPAP 呼吸機的使用可以間歇進行，方便患者進食、活動等。

六.總結

肺栓塞在臨床上屬于致命性心肺血管病，而且有很高的發病率，僅次于冠心病和高血壓，發病急驟，若不及時采取治療，則危及生命。溶栓抗凝是主要的治療方法，其目的是糾正低氧血癥，降低肺動脈壓力，避免肺栓塞的復發，恢復肺動脈血流灌注，然而，藥物治療不僅效果差，而且起效慢，因此，常給予有創機械通氣，但有創機械通氣需氣管切開或插管，這讓使患者無法接受，并且費用相當高，并發癥也比較多，而無創機械通氣經鼻（面）罩給氧，患者容易耐受，并發癥也少，且無創呼吸機屬非侵入性通氣，患者均樂于接受，清醒患者更甚。其優點就是，患者在進行通氣時仍可進食、說話，這不僅可以非常明顯的看出患者疾病恢復情況，而且費用低、無創傷、操作簡單等，因此，在臨床上應用普遍，但是無創性通氣有一定選擇要求，需要患者配合醫生治療，且其 面部沒出現畸形，患者氣道未被堵塞等，因此，在某些情況下限制了使用。[18]

王瑒[19]等的實驗結果表明無創機械通氣有效緩解肺栓塞合并呼吸衰竭，患者低氧血癥狀態得到顯著改善，生活質量明顯提高。并且，無創機械通氣能迅速改善患者呼吸衰竭狀態，且效果明顯，使患者免于氣管切開或插管的可能，降低并發癥的發生，但由于之前實驗研究對象相對較少在病死率上兩組患者差異不明顯。使用無創機械通氣治療肺栓塞合并呼吸衰竭具有很好的治療效果，插管率大幅度下降，有著較高的臨床參考價值，值得推廣。[20]

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【16，17】林建良，鄭輝才 （2016）. "無創正壓機械通氣輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭效果分析 醫學綜述（3）： 606-608.

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【19】王瑒，李景姝.無創機械通氣在肺栓塞低氧血癥中的應用[J].中國全科醫學，2008，11（12）：1080-1081.

【20】王秋桐， et al. （2020）. "肺栓塞發病機制及致病因素研究進展." 臨床誤診誤治 33（1）： 108-112.

作者簡介：褚鴻鈺（1998.11.10）;性別：男;民族：漢族;籍貫：山東省滕州市;學歷：本科;單位：新疆醫科大學;研究方向：臨床醫學