柳州市發展區域醫療衛生機構聯合體對策研究

胡國威

摘要：在“醫療強國”的發展規劃之下，區域醫療衛生機構聯合體成為開展城市公立醫院綜合改革的重要內容之一，是建立分級診療制度的重要抓手和保障手段。通過這一聯合體能夠有效實現區域醫療水平的提升，實現醫療資源的有效分配，滿足百姓的醫療需求。但在實際建設過程中，醫療衛生機構聯合體受到各種客觀因素的制約，其具體工作受到了一些限制，不利于我國醫療事業的推進發展。因此，本文就以區域醫療衛生機構聯合體為切入點，研究分析柳州市發展該體制的相關策略。

關鍵詞：醫療聯合體;柳州醫療建設;具體策略

【中圖分類號】R197.39 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-372-02

在中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關于進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》資料之中明確把醫聯體建設作為深化醫藥衛生體制改革經驗之一進行推廣。而我市作為國家第二批城市公立醫院綜合改革試點城市、國家建立分級診療制度試點城市，非常有必要就發展醫聯體開展對策研究。

一、醫聯體的概念

醫療聯合體（medical treatment combination），簡稱醫聯體，是指在一定區域內，以一家綜合實力較強的三級醫院為核心，聯合區域內的二級醫院、社區衛生服務中心等醫療機構組建成責任與利益共享的聯合體。在聯合體內，核心醫院利用自身優勢，幫助基層醫院提升服務能力，基層醫院則將不能處理的疑難重癥患者優先轉入核心醫院治療，以改變無序就醫的狀況，達到疾病分級診治的目的。這既方便了人民群眾便捷就醫，也可有效緩解核心醫院人滿為患的現狀，是一條適合區域各級醫療機構協同發展的新路徑。

二、國內外發展現狀

（一）國外醫聯體的主要模式

自2O世紀7O年代以來，世界各地均積極探索合理配置衛生資源的有效途徑。由于不同國家及地區衛生體制環境和背景的不同，醫療衛生服務體系整合的形式也多種多樣：美國組建了以初級保健醫師為核心的醫療聯合體;英國組織單個的、分散的醫院形成醫院托拉斯;新加坡的兩大國立醫院集團實行企業化運作。

（二）中國醫聯體構建的現狀

醫療聯合體于2011年開始在中國推行。上海在2011年初就開始建立由瑞金醫院領銜的“瑞金—盧灣區域醫療聯合體”， 標志著上海公立醫院改革向整合醫療資源邁進。2012年11月，由鄭州大學附屬鄭州中心醫院三甲大院聯手一、二級醫院，鄉鎮衛生院，社區衛生服務中心等44家醫療機構組成的跨行政隸屬關系的“鄭州大學附屬鄭州中心醫院區域醫療聯合體”成立，優化、規整了醫療資源，開啟了一條安全、有效、價廉、分級、連續的為民之路。在醫療聯合體發展歷程中越來越多的意識到構建醫聯體已成為當前解決群眾就醫可及性的重要方式，已經成為進入深水區的醫改熱點。

廣西的醫聯體建設以自治區衛生計生委印發《關于印發〈廣西壯族自治區區域醫療聯合體建設指導意見〉的通知》為標志，有部分醫療機構自發開始醫聯體建設工作。如廣西醫科大學第一附屬醫院與南寧武鳴縣人民醫院開展醫聯體建設，自治區人民醫院與崇左市龍州縣人民醫院開展醫聯體建設等，但這些醫聯體的組建多是以上級醫院對下級醫院的技術幫扶進行體現，類似傳統意義上的優質醫療資源對基層醫療衛生機構的技術“對口支援”方式，尚未形成共建共享機制，與醫聯體建設預期效果仍有較大差距。盡管成效不顯著，也是廣西在醫聯體建設方面的有益探索。

三、柳州市在醫聯體建設方面的實踐

（一）總體情況

我市自2016年上半年開始，就積極探索醫聯體建設工作，著手打造一條新型“健康服務鏈條”。1月，柳州市婦幼保健院融水分院正式在融水婦幼保健院掛牌;2月，柳州市中醫院正式托管三江縣中醫院。4月三江縣人民政府與市工人醫院簽署醫聯體合作協議，三江縣人民醫院作為市工人醫院三江分院正式加入市工人醫院醫聯體。但我市在醫聯體建設工作中，與廣西其他城市和醫院自發性開展不同，始終堅持政府為主導，按照統籌兼顧、適度發展的原則，由市衛生計生委牽頭，縣區政府參與，統籌規劃和組織開展醫聯體建設工作，引導城市公立醫院、縣級公立醫院、本市市轄區鄉鎮衛生院和政府舉辦的社區衛生服務機構參與醫聯體建設。

我市由政府出臺了《柳州市區域醫療衛生機構聯合體建設實施方案》，為推動優質醫療資源的縱向流動，逐步形成各級各類醫療衛生機構之間穩定發展的上下聯動、分工協作機制提供了操作性強的意見。為力求實效，實現共贏，結合市屬三級公立醫院實際服務能力情況，我市在醫聯體建設初期適度控制醫聯體規模，原則上采用“1+6+10”的模式，即由1家三級公立醫院、最多6家二級醫院和縣級公立醫院、最多10家市轄區鄉鎮衛生院和政府舉辦的社區衛生服務機構組成，并鼓勵醫聯體向緊密型發展。同時，各個醫聯體均實行理事會管理，通過托管、合作等方式，以利益共享為導向，努力將醫聯體建設性質從松散型逐步向緊密型發展?，F在各個醫聯體正在逐步實現以利益共享為基礎、臨床共享、科研共享、專家共享、教學共享、信息共享和管理共享為主要內容的“七共享”建設。

（二）主要做法

1.合理規劃，統籌實施。我市在醫聯體建設工作中，認真制定了《柳州市區域醫療衛生機構聯合體建設實施方案》和《柳州市區域醫療衛生機構聯合體規劃建設方案》，有效整合醫療資源匹配醫聯體建設，明確了醫聯體建設的目標、原則、內容、保障措施等，讓整個醫聯體建設工作始終運轉在科學、有序的軌道上。

2.創新機制，服務基層。我市在醫聯體建設工作中，重點是引導城市優質醫療資源下沉基層，在體制機制上予以創新，滿足基層的實際需要。一是醫聯體理事會可向成員單位派出管理人員或管理團隊，幫助成員單位提升管理水平。二是選派業務干部，加強醫聯體內基層醫療衛生機構管理能力建設。三是安排專家出診，提高醫聯體內基層醫療衛生機構服務能力以及基層醫療衛生機構的服務形象。四是市財政對開展醫聯體的市級公立醫院予以適當補助。五是加強業務協同整合，提升整體服務水平，加強醫療質量控制。

3.信息支撐，遠程醫療。一是鼓勵醫聯體牽頭醫院將自用的信息系統向下級醫院延伸，實現醫聯體內數據標準的統一;二是不斷完善分級診療信息平臺，支持各個醫聯體病人、醫療服務的轉診和技術合作，促進醫聯體與醫聯體之間的良性競爭和互動合作。三是積極發展遠程醫療服務。我市建立虛擬化的遠程醫療分中心，實現了以患者為重心，醫聯體內部、醫聯體之間，以及自治區級醫院兜底的“基層檢查，上級診斷”有效模式。

4.堅持患者自愿原則，保護患者合法就醫權利。我市明確規定患者到醫聯體成員單位就醫，因病情需要住院或轉其他醫院治療時，接診的醫聯體成員單位必須尊重患者的自愿選擇權，依照患者選擇為其辦理轉診手續，不得強制患者在本醫院治療，不得強制患者必須在醫聯體內轉診，不得以任何理由刁難患者拒絕為其辦理轉診手續。

（三）取得成效

截至2016年10月31日，我市現有市級醫聯體4家，牽頭醫院共派出醫務人員到基層成員單位272人次，查房帶教3958次，手術3104臺次，在基層單位建設重點學科26個，開展新治療業務87項，開展新項目和新技術29項;接受基層單位醫務人員進修94人次;縣域內就診率達到90%。

以三江縣為例，政府在醫聯體建設過程中讓渡權力，優化市縣兩級醫院的資源配置，起到了“拆墻透綠”的效果，縣級政府在不增加行政成本的基礎上，全縣醫療狀況得到較大改善。

四、當前醫聯體建設工作存在的困難

（一）醫聯體組織架構有待于完善。當前我市部分醫聯體建設還停留在初級階段，僅僅實現了以技術為紐帶的松散型聯盟，在技術、人才交流互動層面開展了部分聯合聯動，在更大層面的人、財、物方面還沒有實現有效統一，權責關系還沒有得到明確。

（二）醫聯體內部運行管理機制建設問題。現有的醫聯體，內部運行機制基本沒有建立，運行稍好醫聯體，主要是依靠牽頭三級醫院的自身資源，通過科室配合協同運轉，但涉及醫聯體建設和發展的內部決策機制、運行管理機制等大多缺失。同時，醫聯體內部尚未真正開始資源整合。而且醫聯體內最重要的醫務人員資源，未能真正形成醫聯體內部的共享共用機制

（三）醫保支付政策對醫聯體建設造成較大影響?，F有醫保政策是對每個醫院實行總額付費制，受醫?？傤~影響，病人難以合理流動。由于受到再次住院起付線的制約，病人不愿意轉回到下級醫院康復治療，也就加重了現在病人上轉容易下轉難的困境。

（四）基層醫療衛生機構的醫療服務價格需要盡快調整。在推進醫聯體建設工作中，各醫院普遍反映醫療服務價格調整滯后。如果一直讓上級醫院不斷投入，難以調動醫務人員積極性，也不利于基層醫療衛生機構的可持續發展。

（五）人才隊伍建設有待于加強。當前我市醫務人才、特別是高層次人才不足已經嚴重影響了醫聯體建設中的人才流動，醫聯體三級醫院醫務人才的短缺和片區醫院對醫務人才、特別是高層次醫務人才的急需之間的矛盾已初顯。

五、關于我市醫聯體可持續發展的對策建議

當前，醫聯體建設已經越來越受到各級政府的重視，在醫聯體建設過程中受益的醫療衛生機構也迫切希望能推動醫聯體健康可持續發展，迫切需要政府部門在醫聯體建設過程中給予更多的政策支持。為此，結合我市實際，提出如下對策建議：

（一）堅定緊密型醫聯體建設方向，創新各級政府醫療衛生資源的整合方式。

政府特別是衛生計生行業主管部門，必須旗幟鮮明的向各級各類醫療衛生機構表明對醫聯體建設性質的態度，對偽緊密型醫聯體要予以及時指出，幫助醫聯體正確理解緊密型醫聯體的建設內涵。對已經開展緊密型建設的醫聯體，在確保預期效果的前提下逐步加大醫聯體內部實行緊密型管理的醫療衛生機構數量。

（二）開展醫聯體內部的法人治理結構改革，逐步理順醫聯體的內部運行管理機制。

要借鑒當前事業單位法人治理結構改革的經驗，在醫聯體內推行法人治療結構改革。一是在建立醫聯體理事會的同時，同步建立醫聯體監事會和管理層。二是借助國家有意逐步取消公立醫院編制管理的契機，積極推進醫聯體內部人員的合理流動。三是積極推進醫聯體內藥品集中帶領采購工作，逐步統一醫聯體內的藥品耗材使用目錄，減輕人民群眾的醫藥費用負擔。四是通過信息化方式逐步實現醫聯體內部信息流的共享，提高寫作效率，降低醫聯體運行成本。

（三）積極推進醫保支付方式改革，支持醫聯體發展。在繼續保持醫?？傤~付費方式大政策不變的基礎上，逐步將針對單個醫院的醫?？傤~付費方式向針對醫聯體的總額付費方式轉變，將醫保經辦機構去管理單個醫院的醫保基金使用，向醫保經辦機構向醫聯體下達醫?；鹂傤~預算，由醫聯體內部自行使用分配，給醫聯體更多的自主權，讓醫聯體成為有效控制醫保基金不合理支出的重要支持力量。

（四）加快醫療服務價格調整，發揮政府財政保障的支持作用。一是盡快建立城市公立醫院、縣級公立醫院和基層醫療衛生機構價格調整的聯動機制，及時調整和完善現行的基層醫療服務機構醫療服務價格;二是發揮政府財政資金的保障作用，解決人民群眾“看病難”的問題。同時，參照外地做法，建立醫聯體建設考核基金，真正達到醫聯體建設目標的醫聯體進行績效獎勵，對未達標的醫聯體予以黃牌警示，連續兩年黃牌警示的醫聯體予以撤銷。

結束語

綜上所述，推行醫聯體建設工作以來，柳州市的醫療資源得到了有效的整合，提升柳州市各級各類醫療衛生機構，特別是縣級公立醫院的綜合服務能力，創造了三級醫院和基層醫院比翼齊飛的良好態勢，為實現分級診療的目的，提供了新的途徑。為了進一步提升柳州的醫療聯合體建設，當地相關政府部門、地方醫院要具體問題具體分析，利用各種資源優勢，整合醫療資源，實現醫療“共享”，進一步推進醫療聯合體的持續發展。

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