慢性胰腺炎的診治現(xiàn)狀

王仕聰

【中圖分類號(hào)】R657.5+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）07-400-01

慢性胰腺炎（CP）的發(fā)病率逐年增加，且是一種慢性炎性疾病，其中各種疾病引起胰腺組織和功能的不可逆變化。基本病理特征包括慢性炎性病變和胰腺間質(zhì)纖維化，胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，胰管擴(kuò)張和胰管結(jié)石。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹痛和胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全。

病因

1、特別是食用高蛋白，高脂肪的食物，加上飲酒，可以刺激胰液分泌過多，當(dāng)伴有胰管局部阻塞時(shí)可發(fā)生急性胰腺炎。

2、高脂血癥：它也是急性胰腺炎的原因。 高脂血癥可繼發(fā)于腎炎，去勢(shì)療法和外源性雌激素的應(yīng)用，以及遺傳性高脂血癥（I型，V型）。

3、高鈣血癥：經(jīng)常發(fā)生在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者身上。鈣可以誘導(dǎo)胰蛋白酶原激活并破壞胰腺本身。高鈣可引起胰管結(jié)石引起的胰管阻塞。高鈣還可以刺激胰液的分泌，并通過腹膜吸收到血液中，從而增加血液中的淀粉酶和脂肪酶。大量胰蛋白酶進(jìn)入血液會(huì)對(duì)肝臟，腎臟，心臟，大腦和其他器官造成損害，引起多器官功能障礙綜合征。

臨床表現(xiàn)

1.腹痛：這是主要的臨床癥狀。腹部疼痛嚴(yán)重，從上腹部中部開始，也在右上腹部或左上腹部，向后輻射。涉及整個(gè)胰腺是一種帶狀疼痛，向下背部輻射。飲酒誘導(dǎo)的胰腺炎通常在中毒后12至48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，并且發(fā)生腹痛。膽汁性胰腺炎經(jīng)常在飯后引起腹痛。

2、惡心和嘔吐通常與腹痛有關(guān)：嘔吐嚴(yán)重且頻繁。嘔吐物是胃和十二指腸的內(nèi)容物，甚至可能伴有咖啡樣內(nèi)容物。

3.腹脹：相鄰胰腺的上部小腸和橫結(jié)腸擴(kuò)張。腹脹主要在腹部以上，腹腔積液時(shí)腹脹更明顯。患者的排便和排氣停止，腸鳴音減弱或消失。

4.腹膜炎的征兆：在水腫性胰腺炎中，壓痛僅限于上腹部，并且通常沒有明顯的肌張力。出血性壞死性胰腺炎有明顯的壓痛，肌張力和反跳痛，范圍廣或延伸至整個(gè)腹部。

5.其他：最初有中度發(fā)燒，約38°C。膽管炎患者可伴有寒戰(zhàn)和高燒。當(dāng)胰腺壞死與感染相關(guān)時(shí)，熱療是主要癥狀之一。黃芪可見于慢性胰腺炎，也可見于膽總管水腫引起的胰頭壓迫。

治療

1.治療原則

消除病因，控制癥狀，糾正和改善胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全，預(yù)防并發(fā)癥。因?yàn)槁砸认傺椎牟∫驈?fù)雜，早期診斷困難。一旦疾病的臨床表現(xiàn)發(fā)生變化，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作就很難治愈。因此，慢性胰腺炎的臨床治療原則是預(yù)防疾病進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥，以及緩解癥狀。藥物治療可以起到緩解疾病的作用。避免酒精中毒，避免暴飲暴食和治療膽結(jié)石和膽囊炎等膽道疾病是預(yù)防這種疾病發(fā)展的有效措施。特別是在早期階段，它可以減少或阻止疾病的發(fā)展，從而減少或停止使用藥物。內(nèi)鏡治療或CT，內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢阻滯可疑CP可在短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛。如果有胰頭腫塊和胰管阻塞等因素，應(yīng)選擇手術(shù)治療。

2.非手術(shù)藥物治療

（1）一般治療戒煙戒酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高脂飲食，補(bǔ)充脂溶性維生素和微量元素。少喝酒，避免暴飲暴食，預(yù)防和治療膽道疾病。治療可以緩解癥狀，但不易治愈。晚期患者死于并發(fā)癥，很少有人能夠演變?yōu)橐认侔?/p>

3、藥物及手術(shù)治療

（1）藥物治療：目前尚無(wú)特異性藥物治療慢性胰腺炎，難以徹底治愈。西醫(yī)主要是緩解癥狀，有時(shí)只能部分緩解嚴(yán)重病例。

1）胰酶：胰蛋白酶的使用不僅可以改善胰腺外分泌功能不足引起的腹瀉和腹脹癥狀，而且對(duì)緩解胰腺疼痛有很好的療效。慢性胰腺炎患者補(bǔ)充胰酶是由胰蛋白酶（脂肪酶，淀粉酶，蛋白酶）缺乏引起的消化不良引起的。消化不良的癥狀包括腹脹，厭食和脂肪瀉（糞便中過量未消化的脂肪）。口服胰蛋白酶制劑主要是非腸溶制劑，腸溶包衣片和腸溶微片。

2）抗酸劑：胃中的胃酸對(duì)胰酶有破壞作用，因此胰酶制劑是腸溶性的。然而，為了確保功效，它應(yīng)該與抗酸劑，通常是H2受體拮抗劑，例如雷尼替丁150mg，每天兩次組合。或者是一種強(qiáng)酸性質(zhì)子泵抑制劑，如奧美拉唑20mg，每天一次。因?yàn)槊總€(gè)人的胃酸分泌不一樣，如果效果不明顯，或?yàn)榱颂岣咝Ч梢栽黾觿┝俊?/p>

3）止痛劑：胰腺炎和胰管阻塞引起的腹痛是慢性胰腺炎的重要表現(xiàn)。止痛藥只能暫時(shí)緩解疼痛，不能緩解慢性胰腺炎的基本情況，需要長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)服藥。原則是：首先使用非成癮藥物，從小劑量開始，根據(jù)需要逐漸增加劑量。使用一般的止痛藥，如吲哚美辛和曲馬多。可待因，嗎啡和哌替啶具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但它們?nèi)菀咨习a，應(yīng)該在以后使用并盡可能少地使用。如果長(zhǎng)期服用止痛藥，可能會(huì)導(dǎo)致依賴。因此，分階段使用幾種藥物。慢性胰腺炎晚期的腹痛往往是嚴(yán)重且難以忍受的。應(yīng)結(jié)合積極治療，加強(qiáng)胰蛋白酶和抗酸藥的應(yīng)用。根據(jù)患者的情況，它可以與鎮(zhèn)靜劑（地西泮），解痙劑（顛茄，山楂等）結(jié)合使用，以改善鎮(zhèn)痛作用。對(duì)于難以緩解嚴(yán)重腹痛的慢性胰腺炎，可局部給予麻醉劑（如利多卡因）以阻斷腹腔神經(jīng)叢麻醉以緩解疼痛，但僅在短時(shí)間內(nèi)。

4）奧曲肽：生長(zhǎng)抑素是一種對(duì)人體有廣泛保護(hù)作用的胃腸激素，也能抑制胰腺分泌。臨床實(shí)踐證實(shí)，黃芪可以治療胰瘺（愈合痰），也可以緩解慢性胰腺炎的腹痛。十多年來(lái)，奧曲肽已被用于臨床實(shí)踐，并已廣泛用于各種難治性疾病（包括癌癥），但缺點(diǎn)是這種藥價(jià)格較高，目前還不能廣泛使用。

5）營(yíng)養(yǎng)素：由于長(zhǎng)期缺乏胰酶，食物不能被有效消化吸收，導(dǎo)致嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)缺乏，應(yīng)予以補(bǔ)充。短鏈或中鏈脂肪酸，小分子，可直接口服吸收脂肪。長(zhǎng)期脂肪瀉，缺乏脂溶性維生素，應(yīng)補(bǔ)充維生素A，D，K，E等，同時(shí)注意維生素B12，葉酸，鐵，鈣，鉀等。對(duì)于病情嚴(yán)重的患者，最好通過靜脈補(bǔ)充更全面的營(yíng)養(yǎng)素。

（2）內(nèi)鏡介入治療：內(nèi)鏡介入治療具有創(chuàng)傷小，安全，癥狀緩解，反復(fù)手術(shù)，患者疼痛低等優(yōu)點(diǎn)。 它有在臨床上取代手術(shù)治療的傾向。 包括內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)，胰管支架置入術(shù)，內(nèi)鏡取石術(shù)和內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)。

（3）對(duì)癥外科治療：如胰管空腸吻合術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)，胰管切開術(shù)，假體囊切除術(shù)，胰體尾切除術(shù)和經(jīng)皮肝穿膽管術(shù)，膽道支架置于外引流管內(nèi)。