中醫(yī)辨證分型與血脂代謝異常組分的關(guān)系探討*

王曉強(qiáng) 王曉雷 邢 銳 高 朝 李 爽 張春玲

近年來，眾多臨床醫(yī)家致力于中醫(yī)理論的客觀化研究。其中，在中醫(yī)診斷客觀化方面做了大量工作。研究高脂血癥血脂代謝異常組分與中醫(yī)證型的關(guān)系將有助于擴(kuò)展中醫(yī)診斷的內(nèi)容，使微觀辨證更加深入，豐富和發(fā)展中醫(yī)辨證論治體系。本課題在高脂血癥中醫(yī)辨證分型的基礎(chǔ)上，通過對(duì)高脂血癥患者異常代謝組分包括總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白、脂蛋白a等相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)與統(tǒng)計(jì)，研究各種證型在高脂血癥患者中的分布情況，探討高脂血癥患者脂質(zhì)代謝異常組分和中醫(yī)證型之間的聯(lián)系，為中醫(yī)辨證分型提供實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)。同時(shí)，也更好地指導(dǎo)中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合規(guī)范的預(yù)防、診斷、辨治血脂異常。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年4月—2020年4月在青島市中心醫(yī)院中醫(yī)科住院的患者120例，其中男49例、女71例，年齡29～90歲，均參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》(2016年修訂版)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高脂血癥。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》，將高脂血癥患者進(jìn)行中醫(yī)臨床辨證分型，分別辨證為痰濁內(nèi)阻、脾虛濕盛、氣滯血瘀和肝腎陰虛4個(gè)證型組。其中痰濁內(nèi)阻證30例，脾虛濕盛證30例，氣滯血瘀證30例，肝腎陰虛證30例。各證型組患者基線資料比較，各組間在年齡、身高及體質(zhì)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 各證型組一般情況比較 (例，

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)高脂血癥應(yīng)用降脂藥物干預(yù)治療的患者；年齡<20歲或>90歲；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及有藥物過敏史；嚴(yán)重感染、外傷手術(shù)、應(yīng)激、服用激素及合并其他影響血脂代謝的疾病；合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病患者；繼發(fā)有代謝性紊亂疾病的患者，如甲狀腺功能低下、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，或長(zhǎng)期服用類固醇激素、避孕藥、甲狀腺激素等；依從性差的患者。

1.3 測(cè)定項(xiàng)目及檢測(cè)方法血脂測(cè)定按照全國(guó)血脂異常防治對(duì)策專題組的《血脂測(cè)定技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化建議》所推薦的程序，采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)的推薦方法: TC測(cè)定采用CHODPAP法, TG、LDL-C和 HDL-C測(cè)定采用GPO-PAP法，Lp(a)測(cè)定采用免疫發(fā)光法。

1.4 高脂血癥中醫(yī)辨證分型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》制定。高脂血癥臨床分型：痰濁內(nèi)阻證、脾虛濕盛證、氣滯血瘀證和肝腎陰虛證4個(gè)證型。①痰濁內(nèi)阻證：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢麻沉重，心悸，失眠，口淡，食少，舌胖，苔滑膩，脈弦滑；②脾虛濕盛證：乏力，頭暈，胸悶，納呆，惡心，身困，脘腹脹滿，舌淡，體胖大有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱或濡緩；③氣滯血瘀證：胸脅脹滿疼痛，或頭痛、腹痛，其痛如刺，痛處固定，疼痛持續(xù)，或腹部有痞塊，刺痛拒按，舌暗紅，有紫氣或瘀斑，脈細(xì)澀；④肝腎陰虛證：眩暈，耳鳴，腰酸膝軟，五心煩熱，口干，健忘，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

2 結(jié)果

膽固醇(TC)水平在痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀和肝腎陰虛組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，脾虛濕盛組與其他3組之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01；三酰甘油(TG)水平脾虛濕盛組與氣滯血瘀、肝腎陰虛組相比，P<0.01，與痰濁內(nèi)阻組相比，P>0.05，痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、肝腎陰虛3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；低密度脂蛋白(LDL)水平脾虛濕盛組與其他3組之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、肝腎陰虛3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；高密度脂蛋白(HDL)水平脾虛濕盛組與其他3組之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01；非HDL水平脾虛濕盛組和痰濁內(nèi)阻組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，與其他2組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lp(a)水平氣滯血瘀組與其他3組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01，痰濁內(nèi)阻、脾虛濕盛、肝腎陰虛3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表2。

表2 各證型組血脂組分比較 (例，

3 討論

高脂血癥為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中沒有明確記載，結(jié)合當(dāng)代中醫(yī)學(xué)的臨床研究，將之歸屬于“胸痹”“眩暈”“頭痛”“血痹”等疾病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥乃為血中之痰濁，痰濁日久，瘀血乃成。心脈瘀阻、氣血不通、不通則痛，故見胸痹；痰濁蒙竅，則見頭痛頭暈；痰瘀阻滯筋脈，肢體失卻濡養(yǎng)，可見手顫肢麻。高脂血癥病因病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要責(zé)之肝、脾、腎三臟虛損，標(biāo)實(shí)主要為痰濁和瘀血。中醫(yī)的痰濁、瘀血與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥雖名不相同，但在臨床表現(xiàn)、病理改變與辨證治療中卻密切相關(guān)[1]。按中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)分為痰濁內(nèi)阻、脾虛濕盛、氣滯血瘀、肝腎陰虛型后,結(jié)果顯示高脂血癥各證型反映的血脂代謝異常組分存在一定的差異。

脾虛濕盛組表現(xiàn)為TG顯著升高和HDL-C水平下降。流行病學(xué)研究已經(jīng)表明血漿HDL-C與TG、冠狀動(dòng)脈疾病成負(fù)相關(guān)。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論：脾胃為氣血生化之源，脾主運(yùn)化。指出脾以消化、吸收、轉(zhuǎn)輸、運(yùn)送為其主要生理功能，如《素問·太陰陽(yáng)明論》：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉……脾臟者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地”；《素問·玉機(jī)真臟論》：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也”“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也”；《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“中焦亦并胃中……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身”，從多方面闡述了脾的運(yùn)化功能。其中，脾具有運(yùn)化水濕的功能，“脾”在維持人體水液代謝平衡方面起重要作用。脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕，水濕凝聚成痰成飲，而形成機(jī)體的病理產(chǎn)物。痰飲停留在體內(nèi)以后，最容易影響臟腑氣機(jī)升降，引發(fā)瘀血的產(chǎn)生。痰飲，是水液代謝失常的結(jié)果，阻遏了三焦的水道，進(jìn)一步影響水液代謝失常，形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果表明：痰濁內(nèi)阻和脾虛濕盛組患者TG水平顯著升高，而脾虛濕盛組HDL-C下降明顯，因此，在一定程度上，可以認(rèn)為：TG即是“痰濁”病理產(chǎn)物，HDL-C水平可反應(yīng)“脾主運(yùn)化”的生理功能，HDL-C為保護(hù)性因素，這與以往大量關(guān)于高脂血癥與“痰濁”有關(guān)的報(bào)道是一致的。我們可通過健脾益氣的方法，即可升高HDL-C水平，從而改善血脂代謝。

痰濁內(nèi)阻、氣滯血瘀、肝腎陰虛3組均表現(xiàn)為總膽固醇、LDL膽固醇、非HDL膽固醇升高明顯。痰濁和血瘀是相互影響的，高脂血癥與中醫(yī)痰濁、瘀血的關(guān)系十分密切，本研究結(jié)果表明：痰濁內(nèi)阻患者血清TC、TG及LDL均顯著升高，因此，高脂血癥痰濁內(nèi)阻證的生化指標(biāo)異常反映于血清TC、TG、LDL-C的升高；而氣滯血瘀組高脂血癥患者則主要體現(xiàn)在血清TC、LDL-C、Lp(a)的增高。因此，證實(shí)了高脂血癥痰濁內(nèi)阻證和氣滯血瘀證確實(shí)存在不同的病理生化本質(zhì)。Lp(a)由肝臟合成，是一種富含膽固醇的特殊大分子脂蛋白，可以進(jìn)入并沉積在血管壁上，有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。并與纖溶酶原(PLG)結(jié)構(gòu)同源，可以與纖維酶原競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合纖維蛋白位點(diǎn)，從而抑制纖維蛋白原水解作用，促進(jìn)血栓形成。高Lp(a)水平是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，Lp(a)與動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成有著密切的相關(guān)性[2]。本研究結(jié)果提示：氣滯血瘀組患者Lp(a)顯著升高，可以認(rèn)為脂Lp(a)的病理生化本質(zhì)與病理產(chǎn)物“瘀血”有著密切關(guān)系。

非HDL是高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)，其中LDL-C占70%以上。非高密度脂蛋白膽固醇是心血管疾病危險(xiǎn)程度的一個(gè)有力預(yù)測(cè)因素，可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，可以作為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)及其高危人群防治時(shí)調(diào)脂治療的目標(biāo)[3]。本研究結(jié)果提示：痰濁內(nèi)阻較脾虛濕盛組具有更高的非HDL水平，與肝腎陰虛、氣滯血瘀組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為：肝腎陰虛證、痰瘀內(nèi)阻證是高脂血癥的主要證型之一[4]。由于高脂血癥與冠心病發(fā)生有著十分密切的聯(lián)系，高脂血癥所致的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是連接二者的紐帶[5]。根據(jù)研究結(jié)果，痰濁內(nèi)阻和肝腎陰虛患者更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，這和臨床報(bào)道結(jié)果是一致的。肝腎陰虛、陰虛火旺、煉津成痰，為“因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜”，最終形成“痰濁”病理產(chǎn)物，是引起高脂血癥的一個(gè)非常重要的病機(jī)。

本研究結(jié)果表明高脂血癥的脂質(zhì)代謝異常組分和中醫(yī)辨證分型之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，故血脂實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以作為高脂血癥中醫(yī)辨證分型的客觀化標(biāo)準(zhǔn)之一。我們可以根據(jù)血脂化驗(yàn)結(jié)果有目的給予中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，有利于擴(kuò)展中醫(yī)學(xué)臨床辨證內(nèi)容，有利于中醫(yī)理論的傳承和發(fā)揚(yáng)。