柴胡加龍骨牡蠣湯治療冠心病伴抑郁臨床觀察

裴媛媛

由于較早診斷和積極處理可改變的危險因素，尤其是使用輔助藥物控制血脂和血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病死率在許多國家已大幅下降，但其仍是發達國家成人的主要死因，并且是發展中國家成人死亡的快速增長原因。而患上冠心病同時合并焦慮抑郁在醫學上又被稱為冠心病的雙心異常，這2種不良情緒不僅是冠心病患者致病高危因素之一，而且會導致患者出現治療依從性下降、生活質量明顯下降、影響療效等問題[1，2]。

中醫藥治療的優勢在于能夠網狀調控、多靶點治療，從整體上改善患者的身、心狀態，提高生活質量，而這種治療手段也是目前臨床上治療冠心病“雙心”異常的優選治療方案，這也成為臨床不可缺失的治療手段之一。

冠心病正在變成全球死亡的首要原因，而我國即將進入老齡化社會，從大數據統計來看，我國冠心病總的發病率正在逐年上升，且合并負性情緒的情況較多，加大了治療難度，對合并有重度抑郁的患者，與安慰劑相比，抗抑郁藥療效顯著，而合并輕中度抑郁患者對西酞普蘭、黛力新等西藥的依從性較差，這類患者可給予中藥治療，故而本試驗以此為重點，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集長治醫學院附屬和平醫院2018年4月—2019年11月于中醫科病房及中醫科門診診療冠心病穩定型心絞痛合并抑郁癥患者總計68例，所有患者已經簽署相關知情同意書。將其設為試驗對象同時隨機分成常規組和試驗組，各34例患者。常規組中男∶女=1∶1；年齡平均(52.6±3.0)歲，年齡40～74歲。試驗組中男∶女=9∶8；年齡平均(51.7±2.8)歲，年齡41～75歲。2組資料比較，P>0.05，差異無統計學意義。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準冠心病穩定型心絞痛診斷標準參照第九版《內科學》冠心病穩定型心絞痛診斷標準[3]。心絞痛嚴重程度分級標準：參考心絞痛分級標準(CCSC)(加拿大心臟病學會發布)。抑郁癥診斷標準參照世界衛生組織推出第十版《精神與行為障礙分類》抑郁發作標準。同時參考漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分對患者的嚴重程度進行劃分。

1.2.2 中醫診斷標準胸痹、郁病診斷標準參考第六版《中醫內科學》“胸痹”“郁病”的診斷標準制定[4]。辨證為氣滯心胸為主，或兼郁久化熱，或兼痰瘀阻滯。診斷依據：心胸脹滿疼痛陣發，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時易誘發或加重。兼癥：可兼胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。或兼心煩易怒、口干便秘、舌紅苔黃脈數。或兼痛引肩背，舌暗紅或紫暗、有瘀斑、脈弦澀。

1.3 納入標準均為長治醫學院附屬和平醫院確診冠心病穩定型心絞痛且接受治療患者；診斷抑郁癥參照世界衛生組織推出第十版《精神與行為障礙分類》抑郁發作標準，癥狀至少持續2周，同時根據漢密爾頓抑郁量表評為輕中度抑郁，分值為8～24 分；自愿參與本次試驗。排除標準：近3個月發生過心肌梗死或有心臟手術者；診斷不穩定型心絞痛、嚴重心衰、肝腎功能不全者；精神障礙無法表達自身準確意識者；臨床資料不全者；年齡小于18歲者；妊娠者；常規治療藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法常規組給予抗血小板聚集、穩定斑塊、擴張冠狀動脈、減慢心率及抗抑郁治療措施；試驗組在常規組治療措施上加中藥治療(柴胡加龍骨牡蠣湯)。常規組患者口服以下西藥：瑞舒伐他汀片(可定)10 mg/d，阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林)100 mg/d，單硝酸異山梨酯緩釋片(欣康)40 mg/d，酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)25 mg 2次/d；抗抑郁則使用氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，20片/盒)，65歲以上患者每日1片，晨服；65歲以下患者早晨、中午各1片。試驗組患者除給予常規組治療外，增用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，中藥方為：柴胡12 g，黃芩6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，桂枝9 g，生白芍15 g，茯苓12 g，丹參18 g，清半夏9 g，炙甘草6 g。若有嚴重血瘀者可加用赤芍10 g，莪術10 g；心煩易怒嚴重者可增加炒酸棗仁20 g，生梔子12 g，合歡皮15 g。水煎服，每日14點、20點各口服1次。2組患者醫治時間均為40 d。

1.4.2 觀察指標根據相同病癥實施不同治療措施，依據心絞痛治療效果、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和生活質量情況在治療前后分值變化進行統計，評價中藥柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療的推廣價值。

1.4.3 療效判斷標準①心絞痛治療效果判定：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》有關心絞痛療效判斷標準[5]制定，判斷為加重、無效、有效、顯效4類，總有效率為有效與顯效例數之和與總例數之比×100%，結果越高表示治療效果越好。②測評抑郁緩解度：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對患者進行評分，分數越高代表患者癥狀越重。③生活質量情況：使用綜合調查問卷GQOLI-74，內容為評判患者社會、軀體、心理三方面的功能狀態，并得出3項分值，其評分越高，生活質量越好。

2 結果

2.1 心絞痛療效常規組總有效率70.59%，試驗組88.23%，2組療效經比較差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組胸痛療效更好。見表1。

表1 2組患者治療前心絞痛分級 (例)

表1 2組患者心絞痛療效比較 (例，%)

2.2 HAMD評分治療前2組分值比較，P>0.05，有可比性；治療后2組組內評分相比，P<0.05，差異有統計學意義，說明2組患者的抑郁癥均較治療前減輕；治療后2組分值組間比較，P<0.05，差異有統計學意義，試驗組抑郁癥狀改善程度比對照組明顯。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD評分比較 (例，

2.3 生活質量2組患者醫治前生活質量相比，P>0.05，有可比性；治療后2組患者的軀體、心理、社會3項功能均比治療前改善(P<0.05)，其中試驗組對軀體、心理、社會3項功能的改善明顯優于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后生活質量評分比較 (例，

3 討論

中醫藏象理論中的“心”有兩大功能，其中冠心病是“心主血脈”功能出現問題，抑郁癥是“心主神志”功能異常，所以這2種疾病常常合并存在，其發生和發展相互影響。經臨床試驗證實，冠心病患者動脈粥樣硬化越嚴重則抑郁水平越高，治療也越困難[6]。目前臨床醫學對冠心病主張西藥療法，給予抗血小板聚集、穩定斑塊、擴張冠狀動脈、減慢心率等治療方案，多起效快，但就患者身心兩方面來說，往往總的治療效果并不理想。冠心病心絞痛從中醫學角度來講屬于“胸痹心痛”范疇，其病機為陽微陰弦(出自《金匱要略》)，本虛標實，標實多為痰濁、瘀血等病理產物阻滯于心脈而發病。抑郁癥從中醫學角度來講屬于“郁證”范疇疾病，病機多為情志不暢、肝氣不舒，或化火傷陰、或伴痰、瘀等病理產物，因此臨床表現為心情抑郁，煩躁易怒，胸悶氣短，疲乏無力，納差或多食，腹脹腹痛等癥狀。故中藥治療冠心病合并抑郁，多以溫陽通脈、疏肝理氣、化痰祛瘀、安神為主。

柴胡加龍骨牡蠣湯原方是源自東漢末年醫家張仲景的《傷寒雜病論》,本試驗組加用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，其中柴胡能清肝之熱、疏肝之氣為君，黃芩清少陽郁熱，生龍骨能鎮驚安神，生牡蠣重鎮安神、斂陰潛陽，三藥為臣。清半夏辛散化痰散結，桂枝能溫通胸中陽氣，丹參活血化瘀又安心神，茯苓健脾安神，白芍養血柔肝，赤芍祛瘀行滯止痛，莪術破血行氣止痛，生梔子瀉火除煩，炒酸棗仁寧心安神，炙甘草調和諸藥。全方氣、血、痰、瘀兼治，肝、心、脾同調，心身同治。

基于現代藥物理論研究本方劑，可見本次試驗中選擇的柴胡復方，可顯著抑制興奮毒性作用；同時本方中的牡蠣、龍骨有抗驚厥作用，故應用柴胡加龍骨牡蠣湯，對于冠心病患者的神經內分泌系統有著積極的調節作用[7]。處方中的黃芩能夠抑制炎癥反應，同時抗血管平滑肌增殖從而防止動脈粥樣硬化的產生[8]。半夏具有抗炎、鎮靜、調脂、改善心肌缺血及再灌注損傷作用[9]；桂枝不僅有明顯的鎮靜作用，還通過抗炎、抗凝血、擴血管等作用改善動脈粥樣硬化[10]。丹參能保護患者心肌功能、抗動脈粥樣硬化、抗血小板凝集與血栓形成[11]。對生白芍進行研究，其有效成分芍藥苷能抗抑郁、調整負責記憶的海馬體組織內谷氨酸表達[12]。梔子有鎮靜、抗抑郁、抑制炎癥因子活躍表現、改善心肌供血、減少血小板聚集、調節血脂等作用[13]。甘草具有改善心肌供血、控制心律失常、調節血脂的療效[14]。酸棗仁能改善睡眠質量、防止抑郁，同時能調節血脂、降低血液黏稠度、穩定心肌細胞減少其損傷[15]。以上諸藥，辨證加減治療，可改善患者的身心狀態，減少心絞痛發作。

結果顯示，試驗組抑郁癥狀治療效果和整體生活質量改善程度比常規組更佳，P<0.05，提示差異存在統計學意義。

綜上所述，對于冠心病合并抑郁癥患者而言，除常規給予抗血小板聚集、穩定斑塊、擴張冠狀動脈、減慢心率等治療外，可聯合應用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，在減少心絞痛發作的同時，可有效改善患者身心狀態，提升生活質量，具有一定的推廣價值。