全膝關節置換術中髕骨翻轉與側方移位對術后膝關節功能影響的對比分析

郭慶華 居宇峰 馮明光 顧小華

隨著人口老齡化進程，膝關節骨性關節炎的發病人數越來越多，主要表現為膝關節的疼痛及活動受限。晚期膝關節骨性關節炎治療的金標準為全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA），能夠有效緩解病人的疼痛及活動受限癥狀［1］，病人滿意度達到80%～85%，但是仍有部分病人術后出現膝前疼痛、膝關節屈伸活動受限、膝關節僵硬以及屈曲活動受限等。除卻軟組織松解、關節線位置、假體選擇等方面的因素，髕骨處理方式對于TKA術后關節功能的恢復同樣十分重要［2］。TKA術中常常需要進行髕骨翻轉，以充分顯露手術視野，從而對膝關節進行充分的松解、精確截骨及安裝假體，但是部分病人術后出現膝關節疼痛，影響病人術后功能鍛煉及中遠期臨床效果［3-4］。近年來興起的微創TKA 手術入路較為保守，以髕骨側方移位代替翻轉，手術切口較短、軟組織損傷及失血量較少，避免了膝關節脫位，保護了伸肌結構，受到了廣泛的關注。

有研究認為術中髕骨的不同移動方式可能是影響TKA術后功能恢復的重要因素［5］。為了驗證髕骨移動方式是否影響TKA術后關節功能恢復，我們回顧性分析了2018 年1 月至2019 年12 月本科室收治的因膝關節骨性關節炎行關節置換的病人的臨床資料，比較術中髕骨翻轉和髕骨側方移位對置換術后膝關節功能的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①膝關節骨性關節炎K-L分級為Ⅲ～Ⅳ級；②初次行TKA；③具有完整的臨床資料及隨訪資料［6］。

排除標準：①存在膝關節手術史；②膝關節翻修手術；③嚴重的內外翻畸形；④病人身體質量指數（body mass index，BMI）在40 kg/m2以上者；⑤病人存在低位髕骨情況；⑥創傷性或類風濕性關節炎病人；⑦化膿性關節炎或骨髓炎病人。

二、一般資料

納入98 例膝關節骨關節炎病人，按術中髕骨處理方式分為兩組。翻轉組45 例，其中男20 例，女25 例，年齡為（71.86±4.88）歲，BMI 為（29.27±9.37）kg/m2，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分為（8.33±0.68）分，K-L 分級：Ⅲ級21 例，Ⅳ級24 例；側方移位組53 例，其中男22 例，女31 例，年齡為（72.73±5.85）歲，BMI 為（28.69±9.26）kg/m2，VAS評分為（8.26±0.73）分，K-L分級：Ⅲ級26例，Ⅳ級27例。兩組的年齡、性別、BMI以及術前的美國膝關節協會評分（Knee Society score，KSS）、VAS 評分、膝關節活動度、膝關節K-L 分級等比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

三、治療方法

所有手術操作均由本科室同一高年資主任醫師完成，均采用Zimmer 后穩定型膝關節假體，麻醉成功后進行消毒鋪單、氣囊止血帶充氣止血。采用正中皮膚切口，髕旁內側入路，部分切除膝關節周圍滑膜組織及髕下脂肪墊，將髕骨周圍骨贅清理干凈并去神經化處理。翻轉組術中于膝關節屈曲位下進行髕骨翻轉和髕骨處理，截骨及安裝假體的過程中髕骨均處于翻轉狀態（圖1）。側方移位組術中于膝關節伸直位下進行髕骨滑移和髕骨處理，截骨及安裝假體的過程中髕骨均處于不翻轉并使用滑移及骨撬板拉鉤實現關節顯露（圖2）。根據髕骨軌跡松解髕旁外側支持帶，兩組假體均采用骨水泥固定，充分止血后依次縫合軟組織及皮膚，下肢加壓包扎［7-8］。

圖1 髕骨翻轉組病人，女，67歲，因“右膝骨性關節炎”入院，TKA術中翻轉髕骨暴露術野 a：周圍軟組織及骨贅的清理松解手術視野顯露；b：半月板及韌帶切除手術視野顯露；c：假體安裝手術視野顯露

圖2 髕骨側方移位組病人，女，71歲，因“右膝骨性關節炎”入院，TKA術中進行髕骨滑移暴露術野 a：股骨截骨手術視野顯露較為清晰；b：脛骨截骨手術視野顯露；c：假體安裝手術視野顯露

四、術后處理

兩組病人術后預防性使用抗生素1 次。術后24 h 行股四頭肌功能鍛煉及踝泵功能鍛煉；術后第2 天視病人情況下地行功能鍛煉，常規進行抗凝及抗骨質疏松治療。

五、觀察指標及評價標準

比較兩組病人的手術時間、術后主動直腿抬高時間、術后6 個月Insall-Salvati 指數；比較術后1、2、3、6個月的膝關節活動度、VAS評分、KSS評分、并發癥發生情況等。

六、統計學分析

所有數據應用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統計分析，所有數據以均數±標準差（±s）表示，兩組之間計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、手術時間及術中出血量對比

翻轉組的手術時間為（78.85±10.36）min，術中出血量為（75.81±18.29）mL，側方移位組的手術時間為（81.27±9.56）min，術中出血量為（73.93±18.51）mL，兩組之間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

二、主動直腿抬高時間與Insall-Salvati指數對比

翻轉組和側方移位組的術后主動直腿抬高時間分別為（2.26±0.36）d、（1.93±0.31）d，翻轉組病人的術后直腿抬高時間明顯較側方移位組延長，兩組之間對比，差異有統計學意義（P＜0.05）。翻轉組和側方移位組的術后6 個月Insall-Salvati 指數分別為1.01±0.17、1.17±0.13，側方移位組術后6 個月的Insall-Salvati 指數明顯較翻轉組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后6 個月時X 線正側位片見圖3。

圖3 髕骨翻轉組（a）和髕骨側方移位組（b）病人術后6 個月的膝關節正側位X 線片及Insall-Salvati 指數測量劃線，髕骨側方移位組病人髕骨位置及Insall-Salvati 指數較髕骨翻轉組更加合理

三、膝關節活動度變化情況對比

翻轉組術后1、2、3、6個月的膝關節活動度分別為103.43°±4.23°、110.32°±9.63°、112.63°±8.32°、113.68°±10.43°；側方移位組分別為105.72°±4.26°、118.85°±5.19°、121.72°±3.62°、123.83°±5.26°；兩組間比較，側方移位組術后各個時間點的膝關節活動度均明顯較翻轉組病人增大，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表1）。

表1 兩組病人手術前后膝關節活動度變化情況（±s，°）

表1 兩組病人手術前后膝關節活動度變化情況（±s，°）

組別翻轉組側方移位組t值P值例數45 53--術前93.83±3.88 93.14±4.62 0.521 2.852術后1個月103.43±4.23 105.72±4.26 1.374 0.041術后2個月110.32±9.63 118.85±5.19 2.864 0.017術后3個月112.63±8.32 121.72±3.62 2.384 0.021術后6個月113.68±10.43 123.83±5.26 2.996 0.012

四、膝關節功能評分變化情況

翻轉組術后1、2、3、6 個月的KSS 評分分別為（61.72±4.26）分、（71.35±5.19）分、（82.61±5.42）分、（85.91±6.26）分；側方移位組分別為（77.23±0.53）分、（87.32±9.54）分、（88.39±5.23）分、（89.56±3.77）分；兩組間比較，側方移位組術后各個時間點的KSS評分均明顯較翻轉組病人升高，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組病人手術前后KSS評分變化情況（±s，分）

表2 兩組病人手術前后KSS評分變化情況（±s，分）

組別翻轉組側方移位組t值P值例數45 53--術前43.14±11.68 45.29±9.73 0.533 2.376術后1個月61.72±4.26 77.23±0.53 3.172 0.013術后2個月71.35±5.19 87.32±9.54 2.541 0.017術后3個月82.61±5.42 88.39±5.23 3.284 0.012術后6個月85.91±6.26 89.56±3.77 1.996 0.035

五、VAS評分變化情況

翻轉組術后1、2、3、6 個月的VAS 評分分別為（3.37±0.26）分、（2.28±0.19）分、（1.91±0.42）分、（1.75±0.26）分；側方移位組分別為（3.11±0.53）分、（2.17±0.32）分、（1.73±0.37）分、（1.55±0.25）分；兩組間比較，側方移位組術后各個時間點的VAS評分均明顯較翻轉組降低，差異均有統計學意義（P均＜0.05，表3）。

表3 兩組病人VAS評分變化情況（±s，分）

表3 兩組病人VAS評分變化情況（±s，分）

組別翻轉組側方移位組t值P值例數45 53--術前8.33±0.68 8.26±0.73 0.427 2.639術后1個月3.37±0.26 3.11±0.53 1.864 0.041術后2個月2.28±0.19 2.17±0.32 1.985 0.038術后3個月1.91±0.42 1.73±0.37 2.178 0.032術后6個月1.75±0.26 1.55±0.25 2.296 0.025

六、并發癥發生情況對比

兩組病人隨訪期間未發生手術部位感染、假體松動、襯墊脫落等并發癥。翻轉組術后出現3 例膝前痛病人，口服止痛藥物后癥狀緩解，2例出現傷口延遲愈合，加強換藥后痊愈出院，2 例出現低位髕骨。側方移位組病人未見明顯并發癥發生。

討 論

髕骨作為伸膝裝置的力臂對于膝關節的屈伸活動具有重要意義，TKA 手術過程中通過移動髕骨顯露膝關節腔進行截骨及安裝假體。本研究通過TKA 術中不同的髕骨移動方式顯露膝關節腔進行關節置換，并比較分析主動直腿抬高時間、Insall-Salvati 指數、膝關節活動度、VAS 評分、KSS 評分及并發癥發生率等，探討髕骨翻轉與髕骨側方移位對于膝關節術后功能的影響。研究發現術中通過髕骨側方移位可以有效減少對髕韌帶及股四頭肌的損傷，病人術后功能恢復較快，并發癥發生率較低。

主動直腿抬高時間受到兩方面因素的影響：一方面股神經阻滯及收肌管阻滯造成股四頭肌肌力喪失，另一方面術中操作造成了髕韌帶及股四頭肌的損傷。在本研究中翻轉組術后主動直腿抬高時間為（2.26±0.36）d，側方移位組病人術后直腿抬高時間為（1.93±0.31）d，側方移位組病人的術后直腿抬高時間較翻轉組明顯縮短，主要考慮是側方移位對軟組織損傷較小，術后病人可以早期進行直腿抬高試驗，從而降低深靜脈血栓發生率、減輕肢體腫脹，加速術后康復。

本研究結果顯示側方移位組病人術后1、2、3、6個月的膝關節活動度及KSS功能評分均較翻轉組明顯增加，主要原因為外翻髕骨對于伸肌結構產生過度牽拉，股四頭肌出現微小創傷，從而造成股四頭肌和髕韌帶纖維化，導致髕腱疤痕、髕韌帶短縮等，從而影響膝關節術后活動度，降低膝關節功能評分［9-11］。

膝關節置換術后疼痛的原因除關節內因素外，主要有腰部病變、軟組織炎癥、異位骨化、血栓等關節外因素。其中最常見的軟組織炎癥為股四頭肌肌腱炎，這同樣與術中牽拉股四頭肌有關。在本研究中，側方移位組病人術后各時間點的VAS評分均較翻轉組明顯降低，可能與髕骨翻轉造成的股四頭肌肌腱炎、髕韌帶損傷等有關，同時髕韌帶及股四頭肌瘢痕愈合造成的髕前高壓也會造成病人疼痛加劇，降低病人滿意度［12］。

TKA 術后低位髕骨主要分為真性低位髕骨與假性低位髕骨，其中真性低位髕骨是由髕韌帶短縮引起的，分析原因可能有：①與術中軟組織損傷及術后功能鍛煉延遲引起髕韌帶攣縮或者髕韌帶瘢痕化；②術中過度的外側間隙松解；③過多地切除髕下脂肪墊。通過髕骨側方移位能夠有效降低術中髕腱損傷風險，避免術后髕腱瘢痕愈合，減少術后髕骨低位的發生，證實髕骨側方移位的優越性［2，13］。

有研究認為髕骨側方移位最大的劣勢為膝關節顯露較差，手術視野暴露不充分，膝關節截骨及假體安裝可能比較困難，精確度較差，手術時間可能會較長［14］。本研究中兩組病人手術時間及術中出血量的差異無統計學意義，證實手術醫生熟練掌握髕骨側方移位技術后不會增加膝關節置換手術時間，同時病人術后恢復較好，證實了髕骨側方移位技術在臨床上的可行性。

從客觀角度來說髕骨側方移位還存在諸多不足。某些膝關節嚴重內外翻畸形的病人內外側應力不平衡，甚至術前存在髕骨脫位的情況，TKA 術中無法進行髕骨滑移；同時嚴重屈曲畸形的病人亦無法進行側方移位。但是髕骨側方移位可以有效降低髕腱損傷程度，對病人術后膝關節功能恢復有利，盡管對于手術醫生來說術中操作可能比較困難，但是以病人為中心的出發點來看TKA術中行髕骨側方移位較髕骨翻轉具有較大優勢，針對某些可以行髕骨側方移位的病人，我們可以嘗試進行髕骨側方移位。

綜上所述，TKA 術中髕骨側方移位可以減少對髕韌帶及股四頭肌的損傷，臨床療效滿意。但本研究是回顧性分析，樣本量小且隨訪時間短，還需要大樣本隨機對照研究來進一步證實。