凌晨突發腦梗死 竟是心臟“小洞洞”惹的禍

文·孫珊珊（山東大學齊魯醫院青島院區神經內科主治醫生）

病例回放

近日凌晨，吳先生突然發現自己左側面部和身體發麻，左手和左腿無力，他立刻前往山東大學齊魯醫院（青島）急診科就診，醫生判斷，他得了急性腦梗死，也就是老百姓說的“腦血栓”。醫生告訴他，幸虧來得及時，可以進行靜脈溶栓治療。靜脈溶栓結束后，吳先生麻木和無力的癥狀很快得到了緩解。之后，吳先生被收到卒中病房，顱腦磁共振檢查結果提示，他右側大腦半球深部有兩個小病灶，是右側頂枕葉及丘腦急性腦梗死。

吳先生沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、房顫等腦血管疾病的常見危險因素，也沒有抽煙、飲酒等增加腦血管疾病風險的不良生活習慣，腦血管的磁共振檢查也沒有發現血管狹窄的跡象。看起來如此健康的他，為何會突發腦梗死呢？

神經內科醫生仔細分析了患者的情況：沒有常見的腦血管病危險因素，兩個病灶不在同一個血管分布區，動態心電圖也沒有篩查到房顫。醫生考慮到有可能存在心源性栓塞的隱匿性原因，于是為吳先生安排了一項特別的檢查——TCD發泡試驗。

TCD發泡試驗結果為陽性，這就是說吳先生很可能存在隱匿的卵圓孔未閉的情況。為明確病因，醫生又為他進行了經食道超聲檢查，證實了吳先生心臟上有一個未閉合的洞，也就是人們常說的卵圓孔未閉。這個“小洞洞”就是他腦梗死的“元兇”。

什么是卵圓孔未閉？它和腦梗死有什么關系？如果發現卵圓孔未閉，又該怎么辦呢？

什么是卵圓孔和卵圓孔未閉

我們的心臟分為左右兩部分，每一部分都有一個心房和一個心室，左右心之間有完整的隔斷，但是這個隔斷并非一開始就有。在胚胎時期，左右心房之間有一個通道，就是“卵圓孔”。正常情況下，這個通道會在胎兒出生后，逐漸融合成完整的隔斷。一般嬰兒在出生后5～7個月，卵圓孔就完成了解剖上的閉合。如果因為各種原因，導致卵圓孔沒有完全融合，就形成了我們所說的“卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）”。

卵圓孔未閉其實并不少見。一般認為成年人PFO的發生率約為25%，即每4個人中就有1個人存在PFO。通常情況下，由于我們左心房的壓力高于右心房，卵圓孔處于關閉的狀態，不會出現什么問題。但是在特殊情況下，出現短暫的或慢性右心房壓力高于左心房，沒有完全融合的卵圓孔就有可能被推開，從而出現自右心房到左心房的不正常的血流，即所謂的“右向左分流”。

卵圓孔未閉和腦梗死有什么關系

雖然大部PFO都不會對人體造成太大影響，但這個潛在的、異常的血流通路，增加了血凝塊（比如從下肢深靜脈過來的血栓）從右心系統進入左心系統的可能，從而增加了栓子進入動脈系統形成栓塞的風險。如果腦動脈系統發生了栓塞，就表現為腦梗死。

有大約四分之一的腦梗死患者通過各種現代化的檢查手段都無法查到病因（不明原因卒中），這其中有一半左右的人存在卵圓孔未閉，比例遠高于正常人群。近年來，越來越多的研究認為，PFO是導致腦梗死的一個重要病因，并且是獨立危險因素。因此，神經內科醫生會建議常規檢查無法查明病因的腦梗死患者進行卵圓孔未閉的相關篩查。如果評估結果認為存在卵圓孔未閉情況，并且與患者腦梗死的發生有關，那么卵圓孔封堵術是一個可以考慮的治療方案。

卵圓孔未閉的篩查手段有哪些 如何治療

對比增強經顱多普勒超聲聲學造影（TCD發泡試驗）

這是臨床上簡便易行的評估有無“右向左分流”的方法。通過在安靜狀態和Valsalva動作后注射激活的生理鹽水，觀察顱腦循環里出現氣泡的多少來進行判斷。具有操作簡便、痛苦小的優點，但不易區分“右向左分流”的不同病因。

目前在齊魯醫院（青島）神經內科，常規應用TCD發泡試驗對懷疑有卵圓孔未閉的腦梗死患者進行初步篩查。

經食道超聲心動圖和經食道超聲心動圖聲學造影

這是診斷卵圓孔未閉的金標準，可以同時評估卵圓孔未閉的大小和“右向左分流”的血流大小。對于TCD發泡試驗陽性的患者，建議完善該檢查以明確診斷。

目前，神經內科和心內科密切聯合，對于頑固性偏頭痛和隱匿性腦梗死的患者已常規開展該項檢查。

PFO應該如何治療？

哪些人需要對卵圓孔進行封堵治療呢？

目前認為，首次發生、沒有解剖學上和臨床上的危險因素，這類存在PFO的腦梗死患者可以先繼續藥物治療，觀察病情變化。而對于解剖學上存在危險因素，比如未閉合的卵圓孔過大、“右向左分流”血流過大，以及存在一個及以上臨床危險因素（見下表）等等的患者，醫生一般會建議其進行卵圓孔封堵術，來預防下一次腦梗死的發生。該手術是介入微創手術，手術時間短、恢復快、效果確切。C

卵圓孔未閉與不明原因卒中相關的臨床危險因素年齡＜55歲CT/MR顯示多發缺血性病灶下肢深靜脈血栓/肺栓塞病史或易栓癥者Valsalva動作呼吸睡眠暫停長途旅行/靜止狀態下相關臨床事件同時發生體循環/肺循環栓塞PoPE評分＞6分者

溫馨提示：腦梗死的診治，并不像老百姓所認為的定期打活血化瘀的“吊瓶”那么簡單，一定要到正規醫院進行全面的評估和診治，以免漏掉真正的病因。對于心源性腦栓塞，除了篩查有沒有房顫，一定不要忘記了還有可能是這種一般檢查檢測不到的心臟“小洞洞”在惹禍！