腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT誤診混合瘤病例一例

吳琮寧

（南寧市紅十字會醫(yī)院放射科，廣西 南寧，530012）

神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要發(fā)病于肺部高度惡性且轉(zhuǎn)移率高腫瘤，肺癌組織發(fā)生率偏低，且臨床較為罕見。原發(fā)于腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌細(xì)胞癌更為罕見，在腮腺惡性腫瘤占比不超過1%。相關(guān)研究對有關(guān)腮腺小細(xì)胞癌相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)分析得出[1]，男性整體發(fā)病率高于女性，男女發(fā)病占比為2.4:1，而發(fā)病中位年齡段為64.25 歲，患者臨床短期內(nèi)無特征性表現(xiàn)，僅以腮腺軟組織腫塊為表現(xiàn)。文章就對1 例發(fā)病于腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌誤診為混合瘤病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，58 歲，因“發(fā)現(xiàn)右耳垂下腫物增大7 個月”于2019年5月8日入院，患者右側(cè)垂下方捫及一大小約4.0×5.0cm 的實質(zhì)性圓形腫瘤，尚固定，質(zhì)偏硬，表面尚光滑，無觸痛，局部皮膚無紅腫及潰爛。頸部淺表淋巴結(jié)未見明顯腫大。左側(cè)腮腺及甲狀腺未見腫大。耳鼻咽喉部、甲狀腺未見明顯異常。腮腺彩超：右側(cè)腮腺極低回聲（淋巴瘤？）；CT 檢查：右側(cè)腮腺體積增大，內(nèi)可見一圓形混雜密度影，直徑23mm，CT 值約 37HU，增強掃描病灶呈不均勻強化，CT 值約43HU，邊緣較清晰。雙側(cè)頸鞘區(qū)可見多發(fā)小淋巴結(jié)影，短徑2-5mm 不等。CT診斷：考慮為右側(cè)腮腺混合瘤（圖1）。臨床入院診斷：右側(cè)腮腺腫瘤性質(zhì)待查（混合瘤？惡變？淋巴囊腺瘤？）。入院后接受全麻下行右側(cè)腮腺腫物＋腮腺淺葉深葉切除＋面神經(jīng)解剖術(shù)＋區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后預(yù)防感染。術(shù)后病理：（右腮腺腫物）形態(tài)上符合為腮腺惡性腫瘤。建議請上級醫(yī)院病理學(xué)會診，做免疫組化，以進(jìn)一步確診。腮腺淺葉、深葉及周圍淋巴結(jié)共6 枚，均為慢性淋巴結(jié)炎（圖2）。術(shù)后頸部增強CT：右側(cè)腮腺術(shù)后囊變，雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。行外院病理會診：廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院會診病理：（右腮腺）惡性腫瘤，符合小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

圖1 A.CT 軸位增強掃描靜脈期 B.CT 動脈期冠狀位重建

圖2 病理

2 討論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌來源于黏膜上皮、黏膜下腺體上皮細(xì)胞分化程度偏低神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，可合成及分泌胺、多肽激素，占據(jù)全部惡性腫瘤比例不足1%。作為分化程度不同惡性上皮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，為一類高度異質(zhì)性腫瘤，特點為存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具備典型形態(tài)學(xué)、免疫組織學(xué)特征，而發(fā)病狀況往往與特定解剖位置關(guān)系緊密[2]。全身各個部位均可發(fā)病，以肺部多見，其次為頭頸部。頭頸部神經(jīng)內(nèi)分泌癌以喉部為發(fā)病主要位置，其次為唾液腺。因口腔頜面部神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率偏低，且目前對應(yīng)文獻(xiàn)資料較少，易引起混淆，造成誤診。

3.1 腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌組織學(xué)分型

依據(jù)細(xì)胞分化程度及其組織學(xué)分型，將其分為以下四類：典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。對其鏡下特點表現(xiàn)為以下幾點：（1）典型類癌：瘤細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)較為一致，且核分裂像未見，細(xì)胞排列規(guī)則，伴有明顯器官樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)部未呈現(xiàn)壞死表現(xiàn)。（2）非典型類癌：鏡下對癌細(xì)胞改變上，以多角形、梭形改變，呈現(xiàn)腺泡狀、巢狀、條索狀排列，內(nèi)部伴有器官樣結(jié)構(gòu)，同時合并灶狀壞死，假菊形團在部分病例中可見。（3）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：鏡下以瘤細(xì)胞為表現(xiàn)，所呈現(xiàn)較大形態(tài)，以梭形、多邊形，核異型性為表現(xiàn)，且分裂象較為多見，未觀察到器官樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞上以片塊狀、巢團狀為表現(xiàn)，常見為壞死表現(xiàn)。（4）小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌：免疫組織化學(xué)染色下，神經(jīng)內(nèi)分泌癌無特異性改變，但可通過以下染色指標(biāo)辨別神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，如NSE、CgA、Syn及CK 等。

3.2 腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT 表現(xiàn)

腫瘤發(fā)病多見于腮腺淺葉，單側(cè)多見，病灶常為單發(fā)，腫瘤大小差異性較大，最大徑維持在0.5～4.0cm 之間。對腮腺深葉腫瘤體積較大，但由于病灶位置較深，生長空間大，癥狀表現(xiàn)較晚，就醫(yī)時間較晚造成病情惡化。而形態(tài)學(xué)表現(xiàn)上，腫瘤無包膜，呈現(xiàn)周圍浸潤生長，其CT 形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則，邊界不清腮腺占位病灶，侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)。CT 平掃下，病灶以等或低密度，偶見鈣化，腫瘤呈現(xiàn)囊變、出血，且密度多不均勻，對個別腫瘤其囊變區(qū)域達(dá)到50%以上，促使病灶呈現(xiàn)囊實性。少數(shù)病灶呈現(xiàn)實性軟組織腫塊伴有病灶內(nèi)部單個或多發(fā)篩囊狀低密度區(qū)，與腫瘤生長速度較快相關(guān)，當(dāng)供血不足會引起局灶性退變、壞死。文獻(xiàn)研究指出[3]，CT 增強掃描后，能準(zhǔn)確反映腫瘤內(nèi)部血液供應(yīng)情況，增強后呈現(xiàn)明顯及顯著強化。而40%腫瘤經(jīng)淋巴道發(fā)生轉(zhuǎn)移。研究指出[4]，約有50%腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多見于頸內(nèi)靜脈周圍的II、III 區(qū)。但目前有關(guān)腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌相關(guān)研究較少，對其影像學(xué)表現(xiàn)上仍然存在一定差異表現(xiàn)，后續(xù)仍需深入、大樣本開展研究進(jìn)行證實。

3.3 腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與混合瘤鑒別診斷

近年來，腮腺混合瘤復(fù)發(fā)率顯著增加，且惡變趨勢呈現(xiàn)加強。腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌為腮腺少見腫瘤，整體發(fā)病率偏低，其影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏認(rèn)知，腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，侵襲性強特點，對疾病早期診斷尤為重要。影像學(xué)檢查可判別身體其他部位是否存在病變，CT、MRI 下可有效顯示出病灶范圍，準(zhǔn)確劃分疾病臨床分期，為后續(xù)制定臨床治療方案提供合理依據(jù)。混合瘤又稱之為多形性腺瘤，成為口腔頜面部常見腫瘤之一，多見于20～40 歲中青年女性，為一種含有腮腺組織黏液及其軟骨樣組織腮腺腫瘤。腮腺混合瘤多見于腮腺上皮，腫瘤內(nèi)部除上皮成分外，伴有黏液、軟骨樣組織等。腮腺混合瘤多見于腮腺部，其次為腭部、頜下腺。一般無明顯自覺癥狀，且生長過程緩慢，病程時間達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久[4]。腮腺混合瘤呈現(xiàn)厚薄不等纖維組織包裹，其CT 征象表現(xiàn)上，邊緣清晰、光整，增強掃描大多為輕中度強化、延遲強化，具有相對特征性表現(xiàn)。腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌病灶早期強化不明顯，呈現(xiàn)逐漸強化表現(xiàn)。腮腺混合瘤邊緣不光整，鈣化少見，增強掃描早期呈現(xiàn)明顯強化，與前者之間影像學(xué)表現(xiàn)上存在一定差異性。同時，腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌生長侵犯周圍組織，混合瘤即使病灶較大，但邊緣仍然光整，與周邊組織分界清楚。由于腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤較為少見，日常臨床對疾病診斷及鑒別診斷上，需想到該類腫瘤發(fā)病可能性，CT 檢查開展意義能明確腫瘤所累及范圍，為臨床后續(xù)制定合理治療策略提供合理依據(jù)，從而保障患者健康，降低腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

3.4 治療及預(yù)后

腮腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后及腫瘤分化程度關(guān)系緊密，對分化程度較好且典型類癌較為少見，多見于手術(shù)切除，整體預(yù)后較好。非典型類癌治療以手術(shù)為主，伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基于手術(shù)切除原發(fā)灶基礎(chǔ)上，開展選擇性清掃術(shù)，5年生存率為48%，10年生存率為30%，對分化程度較差大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，整體預(yù)后較差，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，經(jīng)手術(shù)切除術(shù)后，需配合放、化療，但整體生存率偏低，其臨床相關(guān)文獻(xiàn)報道提示，2年內(nèi)生存率僅為16%，5年生存率為5%。