神經源性吞咽障礙病人專科護理質量評價指標體系的構建及應用研究

陳樹娣，李 娟，黃思怡，謝秀萍，羅 穎，卓陳銳，陳穎珍，梁臘梅

神經源性吞咽障礙屬于多發性吞咽障礙，以卒中后吞咽障礙最為常見，文獻報道數據顯示，37.0%～78.0%的腦卒中病人伴有吞咽障礙，可誘發吸入性肺炎、營養不良或脫水等合并癥，對病人生命安全、生存質量構成嚴重威脅[1]。護理質量是護理管理內容的核心，而護理質量評價指標則是保證護理評價科學性、規范化的基礎，相關研究顯示，國內學者缺乏對神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標體系構建的研究，尚未形成成熟的規范化評價指標體系，對護理管理工作開展產生阻礙[2-3]。為促進神經源性吞咽障礙護理質量改進，為護理管理工作提供評價依據，本研究選擇我院2017年3月—2019年12月收治的352例神經源性吞咽障礙病人，構建專科護理質量評價指標體系，包括構建護理敏感指標體系初稿、德爾菲法專家函詢、明確護理敏感指標內容以及護理質量持續改進，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月—2019年12月收治的神經源性吞咽障礙病人352例為研究對象。納入標準：符合神經源性吞咽障礙診斷標準；病情穩定，且意識清醒；無認知溝通障礙；病人及家屬均知曉研究項目，已簽署知情同意書。排除標準：伴有其他臟器功能損傷；因口腔、咽喉及其他吞咽相關結構病變而引起的吞咽障礙；伴有意識障礙，認知溝通功能差。按隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組各176例。對照組：男104例，女72例；年齡(68.51±12.52)歲；吞咽功能評分(GUSS)(11.32±2.15)分。觀察組：男104例，女72例；年齡(68.73±12.43)歲；GUSS評分(11.28±2.16)分。兩組病人性別、年齡、吞咽功能評分等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采取常規護理模式，包括病情觀察、用藥管理、飲食護理、功能康復訓練等。觀察組在常規護理基礎上構建并應用專科護理質量評價指標體系，具體如下。

1.2.1 專科護理質量評價指標體系初稿構建 ①組建小組：選擇我院2019年1月—2020年4月科室在職護士20人組建研究小組，納入標準為工作時間>5年、主管護師及以上級別、吞咽障礙康復護理時間≥3年。②文獻檢索：通過文獻查閱法搜集相關文獻，據此確定專科護理質量評價指標體系初稿。檢索數據庫包括中國知網、萬方數據服務平臺、PubMed等。檢索中文關鍵詞神經源性吞咽障礙(或“神經源性+吞咽障礙”)+專科護理+護理質量+評價指標+指標體系。檢索英文關鍵詞Neurogenic dysphagia (or "neurogenic + dysphagia") + specialist care + quality of care + evaluation index + index system。文獻發表時間為2019年1月—2020年4月。通過文獻檢索得到相關文獻共78篇，經標題濾過文獻30篇，經全文閱讀濾過文獻15篇，最終納入研究文獻共33篇。③構建體系初稿：由科室護士長主導編制專科護理質量評價指標體系初稿，研究人員參照“醫院管理評價指南”等文件中的相關標準或內容創建指標初級條目池，根據“框架-過程-結果”研究模型對初級條目進行歸類，確定一級指標包括結構指標、過程指標、結果指標。結構指標下設二級指標有人力資源構成、醫用物品資源、護理教學與培訓、護理操作規范；過程指標下設二級指標有吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙管理、飲食管理與營養評價、吞咽功能康復護理、口腔清潔護理、呼吸道護理、儀器管道維護、康復健康教育、大小便護理；結果指標下設二級指標有并發癥發生率、不良事件管理、病人滿意度[4]。

1.2.2 編制首輪專家函詢問卷 研究小組根據專科護理質量評價指標體系初稿及相關文獻編制首輪專家函詢問卷，問卷包括基礎信息、咨詢問卷、判斷依據3部分，其中基礎信息部分以收集專家成員基礎信息為主，咨詢問卷部分所涉評價項目為專科護理質量評價指標體系初稿所涉一級、二級指標，專家成員經討論確定各評價指標或方法的意義，采取5級評分法，為非常不重要、不重要、有點重要、重要、非常重要，分別計1～5分；判斷依據部分為了解專家成員評價指標或方法的依據，包括專業知識分析、臨床實踐經驗、直觀感覺，影響程度分為3級，即“大”“中”“小”；函詢專家問卷熟悉度評價包括5個級別，一點也不熟悉、不熟悉、有點熟悉、熟悉、非常熟悉分別計0.1分、0.3分、0.5分、0.7分、0.9分[5]。

1.2.3 兩輪專家函詢 ①組建函詢專家組。研究選擇我院吞咽障礙康復治療相關領域的20名專家組建函詢專家組，基于德爾菲法開展專家函詢；小組成員年齡(35.2±7.9)歲；學歷：本科14人，碩士及以上6人；工作時間：5～10年9人，>10年11人；職稱級別：主任醫師1人，副主任醫師2人，副主任護師2人，主管護師5人，主管技師5人，護師5人；國家級康復專科護士1人，吞咽專科護士1人。②專家函詢。本研究通過電子郵件函詢方式開展專家函詢，通過電子郵箱發送第一輪函詢問卷1周后提醒專家返回函詢結果，研究人員收集、整理并分析專家意見，結合相關文獻資料及臨床護理實踐，明確專家意見可行性及有效性，據此完善函詢問卷內容，得到第2輪函詢問卷；發放第二輪函詢問卷后1周回收，根據重要性評分≥4分、變異系數<0.25的要求篩選指標，據此確定專科護理質量評價指標[6-7]。③指標評價。專家接收函詢郵件后結合自身經驗及所掌握知識，對函詢所涉評價指標在神經源性吞咽障礙專科護理質量評價中的可行性及有效性進行判斷，確定各級指標權重，對應“同意”“不同意”2項，并于備注欄附加說明。

1.2.4 護理質量持續改進 在神經源性吞咽障礙病人護理質量管理中應用評價指標體系，對每月護理質量評價結果進行分析，明確評價過程中存在的問題，經研究小組討論后按嚴重性、影響度對護理問題進行排序，確定應對策略，以實現對護理質量的持續改進，促進指標體系規范化、系統化。

1.3 評價指標 ①吞咽功能：采用吞咽功能評估量表(GUSS)進行評價，包括初步檢查(間接吞咽測試)、直接吞咽測試2部分，根據評分進行分級，0～9分為嚴重吞咽困難，10～14分為吞咽比較困難，15～19分為輕微吞咽困難，20分為無吞咽困難或極輕吞咽困難[8-9]。②護理不良事件：神經源性吞咽障礙病人臨床護理中常見護理不良事件有非計劃性拔管、跌倒墜床、誤吸、壓力性損傷，統計發生不良事件的病人例數，計算護理不良事件發生率[10-11]。

2 結果

2.1 德爾菲法專家函詢結果

2.1.1 函詢專家權威度及積極性 ①專家權威度(Cr)：采用公式Cr=(Ca+Cs)/2計算專家權威度，Ca表示咨詢問卷內容判斷依據，Cs表示咨詢問卷內容熟悉度[12-13]。第一輪函詢中Ca、Cs分別為0.956、0.784，專家權威度為0.870；第二輪函詢中Ca、Cs分別為0.964、0.937，專家權威度為0.951。②專家積極性：第一輪、第二輪專家函詢問卷回收率均為100.00%，問卷填寫完整度為100.00%、98.00%。

2.1.2 函詢意見協調度 本研究選用肯德爾和諧系數(Kendall W)評價協調度，范圍為0～1，第一輪、第二輪Kendall W系數分別為0.328、0.341，顯著性檢驗顯示差異有統計學意義(P<0.001)。

2.1.3 德爾菲法函詢結果 研究綜合專家函詢結果、文獻檢索情況確定神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標。一級指標3個，分別為結構指標、過程指標、結果指標。二級指標刪除原指標中“大小便護理”“儀器管道維護”“吞咽障礙管理”，增加“體位管理”“有效咳嗽”“誤吸預防”“護理記錄準確性”，得到17個二級指標，分別為人力資源構成、醫用物品資源、護理教學與培訓、護理操作規范、吞咽障礙篩查與評估、飲食管理與營養評價、吞咽功能康復護理、口腔清潔護理、呼吸道護理、康復健康教育、體位管理、有效咳嗽、誤吸預防、護理記錄準確性、并發癥發生率、不良事件管理、病人滿意度。指標權重見表1。

表1 神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標咨詢結果

2.2 專科護理質量評價指標體系應用效果

2.2.1 兩組吞咽功能評價比較 觀察組GUSS評分為(17.28±3.27)分，高于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。

2.2.2 兩組護理不良事件發生情況比較 觀察組護理不良事件發生率為2.27%，低于對照組的7.39%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組護理不良事件發生情況比較

3 討論

3.1 神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標體系的科學性及可靠性分析 本研究函詢專家組成員工作時間均大于5年，且學歷水平、職級均偏高，其對神經源性吞咽障礙專科護理相關工作熟悉，且臨床經驗豐富、操作技能水平高。本研究調查數據顯示，第一輪、第二輪函詢問卷回收率均達到了100.00%，則函詢專家積極度為100.00%，表明其能積極配合研究調查工作；本研究中第一輪、第二輪函詢專家權威度分別為0.870、0.951。文獻報道顯示，專家權威度>0.70，則表明專家權威度偏高[14-15]，提示本研究中函詢專家權威度高。本研究構建的專科護理質量評價指標體系所涉指標重要性賦值均大于4.08分，平均分為4.419分，而文獻報道顯示，重要性賦值平均分大于3.50分，則表明篩選內容滿足要求[16-17]，提示本研究函詢專家集中度高且所選指標可靠性強。本研究中第一輪、第二輪函詢的Kendall W系數分別為0.328、0.341，且顯著性檢驗顯示差異有統計學意義(P<0.001)，表明函詢專家意見協調度高。綜上所述，本研究構建的神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標體系所選指標滿足相關標準或要求，且指標體系科學性、可靠性強。

3.2 神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標體系的應用效果分析 觀察組病人GUSS評分為(17.28±3.27)分，高于對照組(P<0.05)；觀察組病人護理不良事件發生率為2.27%，低于對照組的7.39%(P<0.05)。表明神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標體系的應用，能促進病人吞咽功能恢復，有助于減少護理不良事件的發生。研究構建的專科護理質量評價指標體系突出了神經源性吞咽障礙護理的專科特色，通過結構、過程、結果3層面實施分析，細化了護理評價指標，明確了神經源性吞咽障礙管理的重點及難點，保證了評價全面性，涉及人力資源、基礎護理質量、護理安全等多角度[18-19]。同時，本研究在篩選評價指標時堅持“專家意見+護士認知”相結合，并結合臨床護理實踐分析評價指標可操作性，有助于提升評價指標體系的規范化與科學性。劉萍等[20-22]研究顯示，早期評估、分級管理模式在腦卒中后吞咽障礙病人中的應用，能促進吞咽功能恢復，減少誤吸事件的發生，有助于提升護理滿意度及安全性。

綜上所述，神經源性吞咽障礙專科護理質量評價指標體系具有鮮明的專科特色，且科學性、有效性表現良好，可促進臨床護理質量提升。