結膜下注射維生素C對角膜潰瘍療效評價的Meta分析

李曉莊，殷文靜，范其佩，劉 鳳，吳俊姬

0引言

角膜潰瘍是我國三大主要致盲性疾病之一[1]。角膜的自身防御能力降低，內源性或外源性致病因素都可能會使角膜炎發生，角膜炎使角膜上皮壞死、基質脫落，進而導致角膜潰瘍。若角膜潰瘍患者未得到及時有效救治，將會對患者的視力造成嚴重損害；目前的治療方式主要為針對病因的治療，包括抗細菌、抗真菌等治療，單純的眼科常規治療并不能起到根治效果，且存在復發的風險。維生素C屬于水溶性維生素，近年來已被廣泛應用于眼科角膜潰瘍患者中，大量試驗研究顯示維生素C治療角膜潰瘍能夠取得較好的臨床療效且復發率低；但尚未有較為全面的系統評價。本研究通過對結膜下注射維生素C治療角膜潰瘍的隨機對照試驗進行Meta分析，為臨床角膜潰瘍的治療提供循證數據支持。

1資料和方法

1.1.1英文文獻檢索計算機檢索Embase、Cochrane library、Pubmed等數據庫，檢索時間為建庫至2021-02正式發表的研究文獻；檢索策略為主題詞聯合自由詞；維生素C主題詞為“Ascorbic Acid”，自由詞為“Acid,Ascorbic”“L-Ascorbic Acid”“Acid,L-Ascorbic”“L Ascorbic Acid”“Vitamin C”“Hybrin”“Magnorbin”“Sodium Ascorbate”“Ascorbate Sodium”“Ascorbic Acid，Monosodium Salt”“Ferrous Ascorbate”“Ascorbate,Ferrous”“Magnesium Ascorbate”“Ascorbate,Magnesium”“Magnesium di-L-Ascorbate”“Magnesium di L Ascorbate”“di-L-Ascorbate,Magnesium”“Magnesium Ascorbicum”；角膜潰瘍主題詞為“Corneal Ulcer”，自由詞為“Ulcer,Corneal”“Keratitis,Ulcerative”“Keratitides,Ulcerative”“Ulcerative Keratitides”“Ulcerative Keratitis”。

1.1.2中文檢索詞計算機檢索中國知網數據庫、萬方數據庫，檢索時間為建庫至2021-02正式發表的研究文獻；檢索策略：“角膜潰瘍”“維生素C”,采用主題詞和自由詞結合的方式進行檢索。

1.1.3納入標準(1)研究類型為臨床隨機對照研究，角膜炎、角膜潰瘍的診斷符合中華醫學會眼科學分會對于角膜潰瘍的診斷與鑒別診斷；(2)研究對象年齡、性別等無顯著性差異；(3)試驗組采用結膜下注射維生素C聯合常規治療，對照組僅采用常規治療。

1.1.4排除標準(1)動物實驗；(2)臨床個案報道；(3)文獻綜述；(4)重復文獻；(5)非結膜下給藥；(6)非隨機對照試驗。

1.2方法

1.2.1干預措施試驗組采用常規治療聯合結膜下注射維生素C；對照組單獨進行常規治療，包括散瞳、抗感染治療等。

1.2.2結局指標治療總有效率、復發率以及治愈時間。有效包括治愈(眼部刺激癥狀消失、角膜水腫、充血消失、角膜浸潤灶愈合)和有效(眼部刺激癥狀明顯緩解，角膜浸潤灶范圍縮小或浸潤減輕)；總有效率=(治愈例數+有效例數)/各組病例總例數×100%；復發率=復發例數/各組病例總例數×100%。

1.2.3評價方法

1.2.3.1提取資料由兩名研究者獨自進行文獻資料數據提取，納入內容包括試驗第一作者、研究年份、試驗組與對照組干預措施以及結局指標；提取結束后相互核對，如有不同，交予第三研究者進行核對。

1.2.3.2研究質量評價采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入研究的方法學質量進行偏倚風險評估。評價內容包括：(1)隨機序列產生；(2)分配隱藏；(3)對研究者和受試者施盲；(4)研究結局盲法評價；(5)結局數據的完整性；(6)選擇性報告研究結果；(7)其他偏倚。每個條目包括“Low risk”“Unclear risk”“High risk”。

統計學分析：采用RevMan 5.3統計軟件錄入數據進行統計分析。二分類變量采用OR(odds ratio)作為效應值指標，根據文獻描述的療效評價標準，將治愈和有效合并為“有效”。連續變量采用均數差(mean difference，MD)作為效應值指標，均給出95%可信區間(CI)和P值。采用P值和I2定量展示研究之間的異質性，如P>0.05或I2<50%，表明研究之間的異質性較小，異質性小時采用固定效應模型(FE)；若P<0.05或I2≥50%認為有異質性，則采用隨機效應模型(RE)。對于發表偏倚采用Egger檢驗進行評價，若P<0.05則提示存在發表偏倚，同時采用剪補法對發表偏倚進行分析。

2結果

2.1檢索結果通過以上檢索策略，共檢索文獻275篇文獻，其中英文文獻153篇，中文122篇，通過閱讀文獻標題、摘要，排除重復文獻、動物實驗研究、文獻綜述等不符合納入標準的研究，獲得33篇文獻。經閱讀全文后，排除1篇非結膜下給藥研究，最終納入符合標準文獻32篇[2-33]，均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖。

2.2納入研究的基本特征32個研究均來自于國內，為單中心研究試驗，共納入病例4514例。納入研究的基本特征見表1；所有試驗均未提及對研究者或試驗者進行分配隱藏，有2篇文獻[6，13]提及知情同意書，4篇文獻[15，23，25，29]告知患者研究內容；僅有1篇文獻[33]提及給藥后不良反應，故無法評估是否存在其他潛在危險因素。

表1 納入研究的基本特征

續表1 納入研究的基本特征

2.3納入研究的偏倚風險評估采用Cochrane風險偏倚評估工具將納入研究進行偏倚風險評估。2篇[15，18]未提及隨機方法，17篇[2，4，8-13，17，19-21，24，26-27，29-30]為“隨機”，以上19篇均評價為“Unclear risk”，4篇[14，16，22，25]隨機方法為接診順序、入院順序以及入院日期單雙號，評價為“High risk”，9篇[3，5-7，23，28，31-33]說明隨機方式，如隨機數字表、抽簽法，評價為“Low risk”；所有文獻均未提及隱藏分組，但有4篇[15，23，25，29]文獻告知患者研究內容，2篇[6，13]簽署知情同意書，研究者和受試者可能預測到分配結果，故評價為“High risk”；其余評價為“Unclear risk”。所有文獻均未提及對研究者和受試者施盲，但各項研究均明確規定給藥方式為結膜下注射給藥，故試驗實施偏倚較小，評價為“Low risk”；16篇[4，6-7，10，12，15，18-20，22，27-28，30-33]文獻未提及隨訪，評價為“Unclear risk”，其余文獻均提及隨訪，且依據數據推測并無失訪人員，故評價為“Low risk”；測量偏倚無法評估，評價為“Unclear risk”；所有研究均報道了預先設計的測量指標，評價為“Low risk”；目前結膜下給予維生素C僅用于國內治療，所以語言偏倚將無法避免，故其他偏倚均為“High risk”(圖2、3)。

圖2 偏倚風險圖。

圖3 偏倚風險條形圖。

2.4Meta分析

2.4.1結膜下注射維生素C治療角膜潰瘍臨床療效Meta分析30篇[2-20，23-33]文獻報道了治療的總有效率，異質性分析結果提示各研究間無異質性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效應模型)，結果提示兩組差異有統計學意義(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74，P<0.00001)，說明結膜下注射維生素C聯合常規治療優于單純常規治療(圖4)。

圖4 治療總有效率的Meta分析。

2.4.2結膜下注射維生素C治療角膜潰瘍復發率Meta分析23篇[2-3，5，7-11，13-19，21-26，29，32]文獻報道了治療的復發率，異質性分析結果提示各研究間無異質性(P=1.00，I2=0%，采用FE(固定效應模型)，結果提示兩組差異有統計學意義(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31，P<0.00001)，提示結膜下注射維生素C可以減少角膜潰瘍復發率(圖5)。

圖5 角膜潰瘍復發率的Meta分析。

圖6 角膜潰瘍治愈時間Meta分析。

圖7 刪除兩項研究后治愈時間Meta分析。

表2 結膜下注射維生素C治愈時間敏感性分析

表3 敏感性分析結果

2.5安全性評價僅有一項研究[33]進行了兩組不良反應比較，試驗組不良反應發生為3例，包括胃腸道反應、惡心、面色潮紅；對照組為2例，包括惡心和胃腸道反應，但兩組無顯著性差異(P=0.6454)。故暫未評價此治療方案的安全性。

2.6發表偏倚采用Stata12軟件中的Egger檢驗，復發率P=0.521，95%CI：-5.183，0.270，見圖8，提示不存在發表偏倚。總有效率P=0.019，95%CI：0.086，0.903，治愈時間P<0.01，95%CI：-8.270，-3.070，均提示存在發表偏倚，見圖9、10；基于此，運用剪補法增補虛擬文獻評估發表偏倚對Meta分析結果的影響，對于總有效率剪補前的固定效應模型所得的OR=1.49,95%CI：1.267,1.713，P<0.01，運用剪補法修正后得到OR=3.924,95%CI：3.185,4.834，P<0.01，剪補前后95%CI均有統計學差異，結果穩定，共補充了9篇文獻，見圖11。對于治愈時間剪補前的固定效應模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪補后固定效應模型所得的OR=-1.514,95%CI：-1.626，-1.932，P<0.01，剪補前后效應量無差別，提示結果穩定，見圖12。

圖8 復發率的Egger檢驗。

圖9 總有效率的Egger檢驗。

圖10 治愈時間的Egger檢驗。

圖11 總有效率非參數剪補法修正后漏斗圖。

圖12 治愈時間非參數剪補法修正后漏斗圖。

3討論

角膜潰瘍是我國三大主要致盲性疾病之一[1],感染性角膜潰瘍在角膜潰瘍中排首位[34]，細菌、真菌以及病毒等病原菌是主要的致病原。在臨床發病過程中，患者會表現為眼部刺痛、燒灼感和異物感等癥狀，若不及時進行有效治療，嚴重者將導致失明，造成嚴重后果[33]。角膜潰瘍的基本病理過程是角膜膠原降解[35]。而角膜膠原分解酶可以分為由病原微生物產生的細菌性膠原酶以及由角膜固有細胞、免疫細胞產生的組織性膠原酶，既往研究[36]表明維生素C參與角膜愈合的所有階段。

近年來我國學者已將維生素C廣泛應用于眼科角膜潰瘍患者中，大量試驗研究顯示結膜下注射維生素C治療角膜潰瘍能夠取得較好的臨床療效且復發率低；但這些研究均為單中心，小樣本的隨機對照試驗，目前尚無較為全面的系統評價。

本研究首次采用Meta分析方法對近年來結膜下注射維生素C聯合常規治療對治療角膜潰瘍的有效性進行了系統分析，本次分析結果顯示：結膜下注射維生素C聯合常規治療對角膜潰瘍的臨床療效優于單純使用常規治療(OR=4.61，95%CI：3.70，5.74)；復發率低于對照組(OR=0.24，95%CI：0.18，0.31)；治愈時間短于對照組(MD=-6.29，95%CI：-7.08，-5.51)。角膜為無血管組織，主要通過淚液、房水以及周圍血管獲得營養，本研究納入的給藥方式均為結膜下注射，而結膜下注射可以更好達到局部藥物濃度；同時隨著角膜潰瘍病程的延長，患者臨床癥狀逐漸加重[5]，常規眼科治療效果并不顯著，故在常規治療的基礎之上聯合結膜下注射維生素C可以顯著降低角膜潰瘍復發率，減少患者治療時間。

本Meta分析研究仍存在一定局限性，主要有：(1)以上納入的32篇文獻均為我國學者進行的單中心臨床隨機試驗，存在一定的語言偏倚；所有的試驗研究均未提及分配方案的隱藏以及是否實施雙盲。仍有較多試驗研究未提及隨機分組方法，存在一定隨機偏差；(2)在安全性方面以上32篇研究文獻僅有一篇提及不良反應，且兩組不良反應發生率無顯著性差異(P=0.6454)，安全性評價缺乏數據支持；(3)雖然所有研究均為結膜下注射維生素C，但給藥頻次不盡相同，有些研究給予患者每天1次結膜下注射并聯合結膜囊沖洗，有些研究每3天1次給藥，需要進一步研究證明給藥頻次或給藥劑量對于角膜潰瘍的影響。

綜上所述，結膜下注射維生素C聯合其他常規治療對于治療角膜潰瘍具有一定臨床可行性，聯合治療可提高治愈有效率，降低復發率以及縮短治愈時間，可作為角膜潰瘍一種輔助治療手段；本研究結果為臨床治療角膜潰瘍提供了一定的循證依據，但由于納入的研究證據強度較低，未來需要更多的多中心、隨機雙盲臨床試驗，從而提高維生素C治療角膜潰瘍療效的證據強度。

7田巍. 維生素 C 局部注射治療角膜炎、角膜潰瘍的臨床療效觀察. 醫學美學美容(中旬刊) 2015；2:207

10孫潔. 維生素C結膜下注射治療角膜潰瘍效果觀察. 中國現代藥物應用 2015;9(8)：155-156

11劉宇, 崔珊珊. 維生素C局部應用治療角膜炎和角膜潰瘍的效果分析. 中國現代藥物應用 2020;14(6):166-168