可吸收眶底板在兒童Trapdoor眼眶骨折修復術中的應用

劉 偉，林 明，施沃棟

0引言

眼眶骨折已成為臨床上眼科常見、多發(fā)病[1]，而Trapdoor眼眶骨折是一種特殊類型的眼眶爆裂性骨折，多見于兒童患者的眼眶下壁骨折。與成人患者相比，兒童骨骼發(fā)育未成熟，具有彈性[2]，骨折后多表現為線性、骨缺損較小、活瓣門樣的“青枝樣骨折”，故眼眶骨折后有不同的臨床表現，這也決定了該骨折的手術時機、手術方式、骨折修復方式均與成人患者骨折不同[3]。然而眼眶手術風險高，這大大限制了眼眶手術的推廣，很多眼科醫(yī)師缺乏眼眶病的專業(yè)培訓，導致患者得不到規(guī)范化的診治，尤其兒童Trapdoor眼眶骨折得不到及時的治療將大大影響患者的預后。同時雖然眼眶骨折的修復材料多種多樣，但由于組織相容性好，并且能夠吸收從而不影響患者眼眶的發(fā)育，可吸收材料在兒童眼眶骨折手術中具有較好的應用前景。本研究回顧性分析55例兒童Trapdoor眼眶骨折患者資料，分析此類骨折的臨床特點及治療方法，為臨床診治工作提供經驗。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2016-01/2020-02在我院及上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院眼科確診為兒童Trapdoor眼眶下壁骨折患者55例55眼，其中男38例，女17例，年齡2～12(平均7.7±2.0)歲。診斷標準：所有患者有明確的眶周外傷史，傷后出現眼球運動障礙、眼球運動痛、復視，部分患者伴有惡心、嘔吐，被動牽拉試驗陽性，眼眶CT掃描見眶壁骨折伴下直肌嵌頓。本組病例均接受手術治療，手術前后記錄隨訪至少6mo。納入標準：明確診斷為Trapdoor眼眶下壁骨折，經過水合氯醛灌腸或表面麻醉下，下直肌牽拉試驗(+)，患者監(jiān)護人自愿要求手術治療，簽署手術知情同意書。排除標準：患者未及時復診；患者隨訪期內再次眶面部受傷；嚴重心、肝、腎功能不全(心肌缺血或心肌梗塞、心律失常及心功能不全)等手術禁忌證者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1CT掃描方式術前術后所有患者均進行螺旋CT掃描，以滿足圖像的最小劑量進行掃描，包括水平位、冠狀位、矢狀位，術前可以清晰地顯示眶壁骨折以及眼外肌及眶組織的嵌頓(圖1)，可以作為目前眼眶骨折的最佳輔助檢查方法[4]。

圖1 患者相某，男，7歲，撞傷，左眼眶下壁骨折，術前可見下直肌及眶組織嵌頓于下壁骨折處(見箭頭) A：水平位；B：冠狀位；C：矢狀位。

1.2.2手術方法所有患者采用全身麻醉。手術入路均采用下瞼結膜切口[5]，所有骨折患者術中不切斷下斜肌。于下瞼輪匝肌與眶隔表面之間分離至眶下緣，電刀切開骨膜后向眶內分離，暴露骨折區(qū)，將嵌頓于上頜竇內的下直肌及眶組織充分回納于眶內，修剪可吸收眶底板后植入眶內修復骨折缺損處，并以可吸收螺釘固定(圖2)。強生5-0可吸收線縫合骨膜1針，間斷縫合瞼結膜切口1～3針。術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏后加壓包扎。

圖2 眼眶骨折行可吸收眶底板植入術手術過程 A：暴露眶下壁骨折處，見組織嵌頓(見箭頭)；B：復位嵌頓的下直肌及眶組織(見箭頭)；C：取出的碎骨片(見箭頭)；D：植入可吸收眶底板(見箭頭)。

1.2.3術后處理及效果評價術后觀察眼位、復視情況、眼球運動、有無眼瞼退縮、瞼內翻、瞼外翻，有無植入物感染、排斥、移位等，眼球運動訓練每天至少200次，至少持續(xù)至術后2mo。術后7d內眼眶CT掃描觀察眼外肌復位情況并與植入物的位置關系。術后效果評價：患者復視、眼球運動、術后植入物位置。復視分級[6]：0：無復視；-1：向中心外注視>45°時出現復視；-2：向中心外注視15°～45°時出現復視；-3：向中心外注視<15°時出現復視；-4：第一眼位注視時出現復視。眼球運動障礙分級[6]：0：眼球運動不受限；-1：雙眼球向某一方向極度運動時，患眼與健眼角膜緣相差≤1mm；-2：雙眼球向某一方向極度運動時，1mm<患眼與健眼角膜緣相差≤2mm；-3：雙眼球向某一方向極度運動時，2mm<患眼與健眼角膜緣相差≤3mm；-4：雙眼球向某一方向極度運動時，患眼角膜緣與健眼角膜緣相差>3mm。

2結果

2.1術后觀察植入物位置及術后并發(fā)癥術后所有患者復查CT，見眶壁骨折已修復，嵌頓的眼外肌及眶組織已回納于眶內，可吸收眶底板位置佳(圖3)。所有患者術中均未出現嚴重的并發(fā)癥。手術后得以恢復，未出現下瞼外翻、眼眶植入物感染、排斥、移位等其他眼眶骨折手術并發(fā)癥。

圖3 左眼眶下壁骨折術后，顯示眶壁骨折修復，可吸收眶底板位置佳，術后嵌頓的下直肌及眶組織已復位于眶內(見箭頭) A：水平位；B：冠狀位；C：矢狀位。

2.2不同手術時點患者的不同時間最大方向復視比較不同手術時點患者的不同時間最大方向復視比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=212.747，P時間<0.01；F組間=56.33，P組間<0.01；F組間×時間=8.636，P組間×時間=0.028)；不同手術時點患者術前最大方向復視的均值兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以排除術前的最大方向復視變化對手術時點的影響。受傷距離手術時間≤3d或>3～10d時，術后各隨訪時間點與術前兩兩比較可見，術后各隨訪時間點最大方向復視較術前均有所減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但當受傷距離手術時間>10d時，術后1wk與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.221)，但術后1、6mo與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。這結果提示只要存在眼眶骨折，不管受傷時間的長短，手術均有利于降低復視的發(fā)生率。術后1wk，1、6mo時，受傷距離手術時間≤3d與>3～10d、>10d比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這結果提示越早手術，骨折術后效果越好，復視可基本恢復接近正常，見表1。

表1 患者術前及術后最大方向復視比較

2.3不同手術時點患者的不同時間上轉運動受限比較不同手術時點患者不同時間上轉運動受限比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=10.035，P時間=0.007；F組間=225.745，P組間<0.01；F組間×時間=13.924，P組間×時間=0.012)；不同手術時點患者術前上轉運動受限的均值兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以排除術前的上轉運動受限變化對不同手術時點的影響。受傷距離手術時間≤3d、>3～10d、>10d時，術后各隨訪時間點與術前比較可見，術后各隨訪時間點上轉運動受限較術前均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后1wk，1、6mo時，受傷距離手術時間≤3d與>3～10d、>10d比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這結果提示越早手術，術后上轉運動受限可恢復正常，見表2。

表2 患者術前及術后眼球運動障礙各參數比較級)

2.4不同手術時點患者的不同時間下轉運動受限比較不同手術時點患者不同時間下轉運動受限比較，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=27.221，P時間<0.01；F組間=91.300，P組間<0.01；F組間×時間=4.925，P組間×時間=0.072)；不同手術時點患者術前下轉運動受限的均值兩兩相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，以排除術前的下轉運動受限變化對不同手術時點的影響。受傷距離手術時間≤3d和>3～10時，術后各隨訪時間點與術前比較可見，術后各隨訪時間點下轉運動受限較術前均有所改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但受傷距離手術時間>10d，術后1wk與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.09)，而術后1、6mo與術前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后1wk，1、6mo時，受傷距離手術時間≤3d與>10d比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這結果提示越早手術，術后下轉運動受限可基本恢復正常，見表2。

3討論

Trapdoor眼眶骨折最常見于兒童，由Soll等在1965年首次報道，屬于單純爆裂性眶壁骨折[7]，發(fā)病率與年齡呈明顯負相關[8]。由于外傷發(fā)生瞬間，骨折片迅速彈回原位，骨折往往呈線形或裂隙形，彈回的骨折片使疝入副鼻竇的眼外肌及眶組織箝閉于骨折線處，出現嚴重的眼球運動障礙和眼心反射等臨床癥狀[9]。因此，臨床特點與成人爆裂性眶壁骨折有很大不同，有報道認為Trapdoor眼眶骨折占兒童眶壁骨折比例為36%～93%[10]。本組研究中34/55例(62%)的患兒出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，甚至出現心律失常，尤以眼球轉動時明顯，這是由于眶內組織箝閉后迷走神經興奮所致，患者眼球內陷往往不明顯。然而，眼外肌被骨折片箝閉導致眼外肌缺血，引起眼球運動受限。對于Trapdoor眼眶骨折患者經被動牽拉試驗無效，應采取手術治療。

本組病例確診為Trapdoor眼眶骨折，均為眼眶下壁骨折，經被動牽拉試驗治療無效后，采取手術治療。術中復位嵌頓的下直肌及眶組織，可吸收眶底板經修剪至合適大小后植入眶底。迄今為止，修復眼眶骨折的植入材料多種多樣并不斷變化，以往Medpor曾作為填充材料作為兒童眼眶骨折修復手術的首選，但Medpor材料不能吸收同時抗感染能力差[11]，以及植入后易移位，并且術中一旦出現上頜竇或篩竇黏膜帶入眼眶，術后極易發(fā)生植入性囊腫。由于可吸收材料較好的組織相容性、術后骨壁缺損區(qū)逐漸被材料吸收形成致密的瘢痕組織替代等優(yōu)點，大家在手術中逐漸認可并普及可吸收眶底板。本組病例最大年齡12歲，眼眶尚未完全發(fā)育，可吸收眶底板1a后降解吸收不影響兒童眼眶的發(fā)育[12]。本研究病例所有患者術中植入的是由L-丙交酯、D-丙交酯、乙交酯單體縮聚組成的復合材料，大小為50mm×50mm，厚度為0.8mm,為聚酯類可吸收網板?？晌湛舻装寰哂卸嗫捉Y構，這樣便于肉芽組織貫穿，所以具有很強的抗感染能力，本組病例術后無感染發(fā)生。術后CT掃描所有患者術后眼眶骨折得到比較精確的解剖復位，眶壁與可吸收材料較好的吻合。

周軍等[13]研究發(fā)現，可吸收板材料用于兒童Trapdoor眼眶骨折的修復并發(fā)癥少，但未對受傷距手術時間的不同對于術后患者恢復做進一步研究。我們將Trapdoor眼眶骨折患者受傷距手術時間分為≤3d，>3～10d，>10d三組，復視情況由術前的-2.80±0.63、-2.83±0.62、-2.80±0.63級，降低到術后6mo的-0.10±0.32、-0.63±0.77、-1.30±0.82級；眼球上轉運動受限由術前的-3.90±0.32、-3.86±0.36、-3.80±0.42級，恢復到術后6mo的0、-0.60±0.60、-0.50±0.97級，眼球下轉運動受限由術前的-2.70±0.48、-2.63±0.49、-2.80±0.63級，恢復到術后6mo的-0.10±0.32、-0.66±0.59、-1.20±0.79級，術后患者復視、眼球運動受限均較術前明顯好轉，手術效果顯著，說明Trapdoor眼眶骨折患者手術可取得良好的效果，可吸收眶底板是值得推薦的修復材料。

通過表1、2發(fā)現，不同手術時點患者的不同時間最大方向復視、上轉運動受限、下轉運動受限比較，差異均具有統(tǒng)計學意義，手術時機對于兒童Trapdoor眼眶骨折術后療效至關重要，受傷后越早手術恢復越好，盡早手術患者復視、眼球運動障礙程度可基本恢復正常。兒童Trapdoor眼眶骨折往往由于眼外肌的箝閉，會造成缺血，導致眼外肌壞死、纖維化，時間越長眼外肌功能越難恢復[14]。本組病例術后1wk，甚至術后1mo眼球下轉運動受限在受傷距離手術時間≤3d和>3～10d差異無統(tǒng)計學意義，這與骨折后下直肌嵌頓受傷，下直肌的功能恢復需要一段時間有關。我們發(fā)現受傷后在3d之內進行手術治療，手術效果顯著，患者無論是復視，還是眼球運動障礙，都可基本恢復至正常，而晚期手術(受傷距離手術時間>10d)無論是復視，還是眼球運動障礙都與3d之內手術存在顯著差異，這與晚期手術由于下直肌嵌頓時間長，肌纖維壞死、眼肌功能下降[15]以及晚期手術術前眶內瘢痕嚴重，術后更容易造成瘢痕黏連影響眼球運動有關。說明手術時機對于兒童Trapdoor眼眶骨折術后恢復極其重要，3d之內手術會取得良好的手術效果。

綜上所述，針對兒童Trapdoor眼眶骨折的治療，手術是有效的方法，受傷后應盡早手術，盡早還納嵌頓的眼外肌、眶軟組織，可取得良好的效果，并且可吸收眶底板是治療兒童Trapdoor眼眶骨折的一種值得推廣的眼眶修復材料。但本研究樣本隨訪時間短，可吸收眶底板1a后吸收,有待進一步研究評價可吸收材料應用于眶底缺損修復的長期療效。