類風濕關節炎患者血清SP、GDF-15水平與疾病活動度及亞臨床動脈粥樣硬化的相關性研究*

張 妍，黃國治，姚 專，宋 攀，李慶玲

湖南中醫藥高等?？茖W校附屬第一醫院:1.風濕免疫科;2.檢驗科,湖南株洲 412000

類風濕關節炎(RA)是一種以關節滑膜炎癥為病理基礎的炎癥性自身免疫疾病，可累及全身關節，以手、膝、踝關節最為常見，患病率為0.8%～1.5%[1]。RA呈進行性、侵襲性進展，晚期可引起關節畸形，導致關節活動受限，最終出現關節功能障礙，致殘率較高[2]。該病臨床治療的主要目標是降低疾病活動度、減少疾病復發、防止關節畸形、提高生活質量。因此，定期評估RA病情，選擇合理的治療方案對提高治療效果有重要意義。此外，RA往往容易合并代謝紊亂，該病患者心血管事件發生率和病死率比普通人群高出1倍，其中以動脈粥樣硬化最為常見[3]。以往多使用類風濕因子(RF)、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等指標評估RA疾病活動度，但這些指標與患者動脈粥樣硬化相關性的報道較少[4-5]。生長分化因子-15(GDF-15)是轉化生長因子-β超家族的成員之一，該指標在RA、腫瘤等情況下表達增加，同時與心力衰竭和其他心血管事件的發生存在緊密聯系[6]。大量炎性細胞在滑膜中的浸潤是RA的重要病理特點。表面活性蛋白(SP)由神經元胞體細胞合成，具有增強血管通透性、誘導白細胞黏附和浸潤作用。因此，研究者們認為SP可能在RA患者機體免疫反應及炎性反應中起重要作用[7]。本研究將探討血清SP、GDF-15水平與RA患者疾病活動度和亞臨床動脈粥樣硬化的關系，以期為評估該病的病情進展提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年2月至2020年2月本院收治的156例RA患者為研究對象。根據28個關節疾病活動指數(DAS28)[8]評分將RA患者分為活動組(DAS28評分>2.6分)94例，非活動組(DAS28評分≤2.6分)62例?；顒咏M：男28例，女66例；年齡42～68歲，平均(62.52±5.04)歲；病程2～8年，平均(3.47±0.12)年；收縮壓(112.08±6.85)mm Hg，舒張壓(84.27±5.73)mm Hg；體質量指數(24.03±2.04)kg/m2。非活動組：男17例，女45例；年齡44～70歲，平均(63.02±4.83)歲；病程2～7年，平均(3.23±0.22)年；收縮壓(114.06±5.07)mm Hg，舒張壓(83.87±5.69)mm Hg；體質量指數(23.98±2.67)kg/m2。另選擇同期在本院體檢的健康體檢者60例為對照組，其中男18例，女42例；年齡45～70歲，平均(62.12±5.38)歲；收縮壓(112.67±6.84)mm Hg,舒張壓(84.37±5.74)mm Hg；體質量指數(24.17±2.83)kg/m2。3組受試者性別構成、年齡、血壓、體質量指數比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，倫理審批號：(2017)倫審第(05)號。所有研究對象及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

RA患者納入標準：(1)符合《類風濕關節炎診斷及治療指南》[9]中的相關標準，并經實驗室及影像學檢查確診；(2)年齡42～70歲。RA患者排除標準：(1)合并冠心病、缺血性腦血管疾病者；(2)關節腫瘤、關節嚴重畸形者；(3)嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；(4)近3個月服用糖皮質激素者。

1.2方法

1.2.1血清GDF-15、SP及RA相關實驗室指標檢測 采集所有受試者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心處理10 min后，分離血清，于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清GDF-15，采用放射免疫分析法檢測SP，試劑盒均購自北京海科銳生物技術中心(GDF-15試劑盒批號：20130617；SP試劑盒批號：20150321)；采用化學發光法(美國雅培公司，批號：03402006)測定抗環瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)；采用魏氏法檢測ESR，魏氏ESR架及ESR管購自東西儀北京科技有限公司(型號：wi107236)；血漿致動脈硬化指數(AIP)根據AIP=log(三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇)公式計算；采用全自動特定蛋白分析儀(Bnii Siemens，德國)檢測RF、CRP。

1.2.2DAS28評分計算 檢查RA患者雙側掌指關節、肘關節、腕關節、肩關節、膝關節腫脹關節數(SJC)、壓痛關節數(TJC)。計算DAS28評分，DAS28評分>2.6分即為疾病活動[8]。

1.2.3亞臨床動脈粥樣硬化評估 檢測頸動脈內膜-中層厚度(CIMT)，在超聲心動圖的幫助下評估亞臨床動脈粥樣硬化發生情況。使用高分辨率B型頸動脈超聲(Vivid S6，GE Vingmed超聲儀)，由兩名超聲科醫師按照標準方法，在遠壁和距分叉處1 cm處分別測量左、右頸總動脈的CIMT。

2 結 果

2.13組血清SP、GDF-15水平比較 活動組、非活動組血清SP、GDF-15水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，活動組血清SP、GDF-15水平明顯高于非活動組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2活動組和非活動組實驗室指標及動脈粥樣硬化相關指標比較 活動組RF、ESR、CRP、CIMT、anti-CCP、AIP值明顯大于非活動組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 3組血清SP、GDF-15水平比較

2.3血清SP、GDF-15水平與實驗室指標的相關性 活動組SP水平與ESR、CRP、RF、anti-CCP無相關性(P>0.05)，GDF-15水平與ESR呈正相關(P<0.05)，與CRP、RF、anti-CCP無相關性(P>0.05)；非活動組SP、GDF-15水平與ESR、CRP、RF、anti-CCP均無相關性(P>0.05)。見表3?；顒咏MGDF-15水平與ESR關系的散點圖見圖1。

注：Pearson相關。

表2 活動組和非活動組實驗室指標及動脈粥樣硬化相關指標比較

表3 血清SP、GDF-15水平與實驗室指標的相關性

2.4血清SP、GDF-15水平與疾病活動度及亞臨床動脈粥樣硬化的關系 RA患者SP水平與DAS28評分呈正相關(P<0.05)，與CIMT、AIP無相關性(P>0.05)，GDF-15水平與DAS28評分、CIMT及AIP呈正相關(P<0.05)。見表4。

表4 血清SP、GDF-15水平與疾病活動度及亞臨床動脈粥樣硬化的關系(n=156)

3 討 論

RA的發病機制尚不明確，研究認為該病多與自身免疫系統相關[10]。機體被細菌、病毒感染及溫度變化等刺激后，自身免疫系統形成大量免疫球蛋白和RF，進而在局部形成免疫復合物，沉積在關節，并不斷侵蝕小骨、骨質表面，通常表現為晨僵、關節疼痛、變形及功能障礙等臨床癥狀[10-11]。該病多發生于老年人群，且女性患者占多數，若不及時治療將導致關節功能障礙，甚至致殘。RA患者動脈粥樣硬化發病率較健康人群高，研究認為這主要與炎性反應有關：炎性反應參與內皮細胞功能障礙、血管平滑肌細胞遷移和增生，還參與斑塊破裂和血栓形成；另外，炎性反應可通過加重脂質代謝異常、胰島素抵抗等，提高心血管疾病發生風險[12-13]。因此，RA患者并發動脈粥樣硬化的發病率較高。RF是臨床常用的RA檢測指標，ESR和CRP是RA新診斷標準引入的兩種非特異性炎性指標，這些指標多用于評估RA患者疾病活動度，且ESR和CRP在自身免疫性疾病患者體內也出現升高。

SP存在于感覺神經末梢中，在一定條件下參與免疫反應，具有增強血管通透性、促進細胞黏附及浸潤作用。正常情況下，內皮細胞中SP表達量低，但在多種介質刺激下，該物質表達水平升高，并能與對應配體結合，被滑膜血管內皮細胞吞噬后，在黏附因子、趨化因子及補體協同作用下，遷移至滑膜組織間隙，并發生免疫反應，造成炎性損傷[14]。張志文等[15]發現，關節創傷性關節炎患者體內SP表達量升高，經關節融合術治療后1周，血清中該物質水平明顯下降；陳峰等[16]研究發現，髖關節發育不良患者髖關節滑膜組織SP水平較對照者明顯升高，且合并骨關節炎患者血清及滑膜組織中SP水平更高。這些研究均說明SP參與關節炎相關疾病。本研究發現，RA患者血清SP水平明顯高于健康對照者，與以往研究結果相似，而活動組SP水平與非活動組比較，也明顯上升，說明SP水平與RA疾病活動度有一定關系。進一步分析發現，SP與DAS28評分呈正相關，提示SP可能參與RA的疾病進程。分析原因：SP可調節多種細胞產生細胞因子，大量釋放白細胞介素(IL)-1、IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α，而TNF-α在RA局部免疫反應和炎性反應中發揮重要作用。另外，SP和TNF-α能刺激滑膜細胞增殖，釋放前列腺素E2、膠原酶等，進一步擴大炎性反應環路[17]。AIP是新發現的血脂綜合指標，是反映個體動脈粥樣硬化風險的重要生化指標，且檢測方便、易行，較血脂檢測更加敏感。SP與CIMT、AIP無相關性，提示SP可能不參與RA患者動脈粥樣硬化過程。

GDF-15最初被認為是由活化的巨噬細胞分泌的因子，在細胞生長和分化中起著重要作用，在靜息組織中表達量較低，在促炎細胞因子刺激下，GDF-15的表達水平增加。由于其具有抗炎和抗增殖特性，在心血管疾病、肥胖癥、炎癥和癌癥等多種疾病的病理過程中發揮著重要作用[18]。以往研究表明，GDF-15在動脈粥樣硬化血管壁上的表達量上調，并且與心肌梗死面積有關[19]。亦有報道顯示，GDF-15的免疫反應性與頸動脈粥樣硬化斑塊中的巨噬細胞和氧化低密度脂蛋白有關[20]。RA患者血清GDF-15水平較高，這反映了疾病嚴重程度，但與疾病標志物無關。本研究中，活動組患者血清GDF-15水平明顯高于非活動組，提示GDF-15可能與RA疾病活動度有一定關系。這主要與RA患者血清中巨噬細胞和細胞因子水平增加有關。進一步分析發現，GDF-15水平與DAS28評分、CIMT及AIP均呈正相關，說明GDF-15水平升高不僅提高了RA疾病活動度，其還參與動脈粥樣硬化進程。以往研究將GDF-15免疫反應性定位于頸動脈粥樣硬化斑塊內的巨噬細胞中，還發現誘導培養的巨噬細胞凋亡與GDF-15表達增加相關，GDF-15缺乏小鼠模型中動脈粥樣硬化形成明顯減少，這些研究均表明GDF-15與RA患者動脈粥樣硬化有關[19,21]。

本研究還發現，非活動組患者SP、GDF-15水平與ESR、CRP、RF等常用的RA臨床評估指標均無相關性，活動組以上指標與血清SP水平亦無相關性，而GDF-15水平與ESR呈正相關，與其他指標無相關性，提示GDF-15可能與RA疾病活動度有關，可加快疾病進程，但不依賴于常規炎癥標志物。本研究發現，不同疾病活動度RA患者CIMT、AIP值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示疾病活動度可能與患者動脈粥樣硬化有一定關聯。

綜上所述，RA患者血清SP、GDF-15水平與疾病活動度具有緊密聯系，SP、GDF-15水平升高可能促進RA病情進展，且GDF-15水平升高還可能引發RA患者亞臨床動脈粥樣硬化。但本研究所取樣本量較小，研究時間不長，對GDF-15參與RA疾病進展及動脈粥樣硬化的病理機制未進行深入研究，就這些問題還需進一步行前瞻性研究。