Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2檢測對膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值*

王 慧，薛乾隆，楊 淼，任慧敏，韓寶華，趙婷婷

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北張家口 075000

膿毒癥是臨床常見的危重癥，具體指因感染引起機(jī)體反應(yīng)失調(diào)、導(dǎo)致危及生命的一類器官功能損害癥候群，臨床救治難度大、病死率高[1-2]。組織低灌注是造成膿毒癥患者臟器功能損傷、死亡的重要原因。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確評估膿毒癥患者的組織灌注狀態(tài)能夠?yàn)樵u估病情、預(yù)測預(yù)后提供依據(jù)，進(jìn)而有助于指導(dǎo)治療方案的制訂、優(yōu)化治療結(jié)局[3-4]。中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差/氧含量差比值(Pcv-aCO2/Ca-cvO2)是一項(xiàng)識別無氧代謝的指標(biāo)，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)是評價(jià)氧供應(yīng)與氧需求平衡狀態(tài)的指標(biāo)，兩項(xiàng)指標(biāo)均能反映組織的灌注狀態(tài)。有研究報(bào)道，Pcv-aCO2/Ca-cvO2的24 h變化率對膿毒癥的預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值[5]，ScvO2的持續(xù)降低則與重癥肺炎患者病死率的增加有關(guān)[6]，但早期監(jiān)測兩項(xiàng)指標(biāo)是否對膿毒癥的預(yù)后具有評估價(jià)值并不清楚。因此，本文將以膿毒癥患者為研究對象，探討Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2檢測對預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年6月至2019年6月本院收治的膿毒癥患者進(jìn)行回顧性研究，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[7]中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院后均進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)并監(jiān)測Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、免疫缺陷、自身免疫性疾病；(2)正在使用糖皮質(zhì)激素或免疫制劑；(3)入科后24 h內(nèi)死亡。共納入140例患者，根據(jù)離開醫(yī)院時(shí)的結(jié)局分為存活組及死亡組。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象及家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2的檢測 膿毒癥患者住院后第一時(shí)間進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，檢測中心靜脈二氧化碳分壓(PcvCO2)、中心靜脈氧含量(CcvO2)、ScvO2。抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯瑱z測動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及動(dòng)脈血氧含量(CaO2)。按照下列公式進(jìn)行計(jì)算：Pcv-aCO2=PcvCO2-PaCO2，Ca-cvO2= CaO2-CcvO2。

1.2.2收集臨床資料 根據(jù)病歷資料收集以下指標(biāo)：性別，年齡，高血壓、糖尿病、冠心病等既往史，體溫，平均動(dòng)脈壓，入科24 h的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、清蛋白(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。根據(jù)入院后24 h內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的最差值計(jì)算急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ評分)。

1.2.3預(yù)后情況判斷 由病歷資料判斷膿毒癥患者的預(yù)后，根據(jù)離開醫(yī)院時(shí)的結(jié)局分為存活及死亡，院內(nèi)死亡及自動(dòng)出院均判斷為死亡。

2 結(jié) 果

2.1存活組與死亡組一般資料的比較 140例患者中存活90例，死亡50例。存活組與死亡組在性別、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、體溫方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組患者的年齡明顯增加，平均動(dòng)脈壓明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 一般資料在存活組與死亡組間比較

2.2存活組與死亡組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 存活組與死亡組的WBC、Hb、PLT、CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與存活組比較，死亡組患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2、Cr、BUN、PCT、APACHEⅡ評分明顯增加，ScvO2、ALB水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在兩組間比較

2.3影響膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)因素的COX回歸模型分析 以膿毒癥患者的預(yù)后作為因變量，將2.1和2.2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，如年齡、平均動(dòng)脈壓、Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、Cr、BUN、ALB、PCT、APACHEⅡ評分作為自變量進(jìn)行COX回歸模型分析，結(jié)果顯示，Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、APACHEⅡ評分是預(yù)后的影響因素。見表3。

表3 影響膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)因素的COX回歸模型分析

2.4不同Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2膿毒癥患者預(yù)后的Kaplan-Meier曲線分析 與Pcv-aCO2/Ca-cvO2<中位數(shù)的患者比較，Pcv-aCO2/Ca-cvO2≥中位數(shù)的患者累積生存率明顯降低(P<0.05)；與ScvO2≥中位數(shù)的患者比較，ScvO2<中位數(shù)的患者累積生存率明顯降低(P<0.05)。見圖1、2。

圖1 不同Pcv-aCO2/Ca-cvO2膿毒癥患者預(yù)后的Kaplan-Meier曲線

圖2 不同ScvO2膿毒癥患者預(yù)后的Kaplan-Meier曲線

2.5Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析 Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的曲線下面積分別為0.672 6(95%CI：0.569 2～0.775 9，P=0.001)、0.654 2(95%CI：0.561 7～0.746 7，P=0.003)。根據(jù)約登指數(shù)最大值確定最佳截?cái)嘀捣謩e為0.255、54.34%，預(yù)測的靈敏度均為68.00%,特異度分別為66.67%、56.67%。見圖3、4。

圖3 Pcv-aCO2/Ca-cvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

圖4 ScvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

2.6Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的Logistic回歸與ROC曲線聯(lián)合分析 在Logistic回歸模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的新指標(biāo)，方程為新指標(biāo)=11.873-0.07×Pcv-aCO2/Ca-cvO2+0.215×ScvO2。新指標(biāo)預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的曲線下面積為0.770 9(95%CI：0.694 5～0.847 3，P<0.001)，根據(jù)約登指數(shù)最大值確定新指標(biāo)的最佳截?cái)嘀禐?0.673 0，靈敏度為78.00%，特異度為71.11%。見圖5。

圖5 Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見的危重癥，救治難度大、病死率高。隨著近年關(guān)于膿毒癥病理生理機(jī)制研究的不斷深入，組織低灌注在膿毒癥患者病情惡化中的作用受到越來越多的關(guān)注，持續(xù)存在的組織低灌注可引起膿毒癥休克、多器官功能障礙并最終導(dǎo)致死亡[8-10]。因此，尋找能夠準(zhǔn)確反映組織灌注的指標(biāo)能夠?yàn)槟摱景Y病情的評估提供依據(jù)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床制訂診療方案。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2是兩項(xiàng)評價(jià)組織灌注的指標(biāo)。Pcv-aCO2是動(dòng)靜脈間CO2分壓差，在組織灌注不足的病理狀態(tài)下有氧代謝生成的CO2減少，但無氧代謝增強(qiáng)、酸性物質(zhì)生成增多并通過血液緩沖系統(tǒng)生成大量CO2。無氧代謝越強(qiáng)，CO2下降幅度越小甚至出現(xiàn)升高，通過Ca-cvO2對Pcv-aCO2進(jìn)行校正后得到Pcv-aCO2/Ca-cvO2能夠作為無氧代謝的評價(jià)指標(biāo)并早期反映組織灌注不足[11-12]。已有研究報(bào)道，膿毒癥休克患者復(fù)蘇治療后6 h的Pcv-aCO2/Ca-cvO2對預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值[13]。ScvO2是來自全身灌注血管床的混合靜脈血的氧飽和度，反映全身氧代謝狀況，ScvO2持續(xù)降低提示組織灌注不足。已有研究報(bào)道，ScvO2對膿毒癥患者的容量管理具有指導(dǎo)意義，容量反應(yīng)性具有預(yù)測價(jià)值[14-15]。

本研究將Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2用于膿毒癥預(yù)后的評價(jià)，在患者入院后立即進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管并檢測上述兩項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)離開醫(yī)院時(shí)的結(jié)局判斷預(yù)后(死亡或存活)，通過比較死亡患者與存活患者Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2的差異可知：死亡患者的Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活患者，ScvO2低于存活患者(P<0.05)。在COX回歸模型中分析發(fā)現(xiàn)：Pcv-aCO2/Ca-cvO2、ScvO2、APACHEⅡ評分是預(yù)后的影響因素。APACHEⅡ評分是目前臨床上廣泛使用的膿毒癥病情評價(jià)指標(biāo)，也被多項(xiàng)研究證實(shí)是膿毒癥預(yù)后的影響因素[1,16]，但評價(jià)過程較為復(fù)雜，依賴于入院后24 h的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，不利于病情的早期評估。Pcv-aCO2/Ca-cvO2和ScvO2兩項(xiàng)指標(biāo)在入院后即刻便可獲取，更適合用于病情的早期評估。本研究進(jìn)一步通過Kaplan-Meier曲線分析證實(shí)：隨著Pcv-aCO2/Ca-cvO2的增加及ScvO2的降低，膿毒癥患者的累積生存率明顯降低，由此表明組織灌注評價(jià)指標(biāo)Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2與膿毒癥患者的預(yù)后有關(guān)。

Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2是兩項(xiàng)評估組織灌注的指標(biāo)，雖然組織低灌注是造成膿毒癥病情加重、預(yù)后惡化的重要原因，但單一指標(biāo)在預(yù)后評估中的價(jià)值有限。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2對膿毒癥患者的預(yù)后具有評估價(jià)值，兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測的靈敏度均為68.00%，特異度分別為66.67%、56.67%。雖然預(yù)測的靈敏度并不十分理想，但兩項(xiàng)指標(biāo)在完成頸內(nèi)靜脈置管后即可獲得，在臨床應(yīng)用中仍具有一定的優(yōu)勢。因此，本研究在單獨(dú)使用兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測的基礎(chǔ)上，在Logistic回歸模型中生成Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2預(yù)測預(yù)后的新指標(biāo)，經(jīng)ROC曲線分析，新指標(biāo)對膿毒癥患者的預(yù)后仍具有預(yù)測價(jià)值，且預(yù)測的靈敏度為78.00%，特異度為71.11%，比單一指標(biāo)預(yù)測的靈敏度有所提高，表明Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2檢測在膿毒癥患者預(yù)后的評估中具有一定價(jià)值，通過聯(lián)合評估提高了預(yù)測靈敏度。

本研究對Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2在膿毒癥患者預(yù)后中的預(yù)測價(jià)值進(jìn)行了探討，但不足之處是研究的樣本量較小，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測預(yù)后的靈敏度提高程度有限，今后可繼續(xù)收集膿毒癥患者的相關(guān)資料并優(yōu)化兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的方程。綜上所述，Pcv-aCO2/Ca-cvO2及ScvO2是膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，相比單一指標(biāo)，Pcv-aCO2/Ca-cvO2聯(lián)合ScvO2用于預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后具有更高的靈敏度。