股骨近端防旋髓內釘內固定與動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果

曹向增

（北京首鋼礦山醫院外一科，河北唐山 064404）

股骨粗隆間骨折是指發生于股骨頸基底至股骨小轉子水平以上的骨折，通常由間接暴力或直接暴力引起，多發生于老年人，另外骨質疏松也是引發該病的主要因素，其主要臨床表現為髖部疼痛、腫脹、患肢活動受限等。 發生股骨粗隆間骨折后，應早期進行手術治療。傳統動力髖螺釘（dynamic hip screw, DHS）內固定的操作簡單，固定性較強，但對患者損傷較大，不利于患者預后恢復[1]。 股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation, PFNA） 內固定是在股骨近端髓內釘（proximal femoral nail, PFN）的基礎上進行了改進，彌補了傳統手術的不足，可提升內固定的穩定性[2]。 基于此，該研究選取該院2018 年1 月—2020年6 月收治的90 例股骨粗隆間骨折患者為對象，通過分組對照， 探討PFNA 內固定與DHS 內固定治療的臨床效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的90 例股骨粗隆間骨折患者為研究對象。診斷標準：參照《髖骨骨折診治臨床指南》[3]中相關診斷標準。納入標準：年齡55~80 歲者；骨折至手術時間<1 周者；圍術期生命體征穩定者。 排除標準：伴有其他部位骨折者；重要器官嚴重損傷者；有手術禁忌證者。該研究符合《赫爾辛基宣言》[4]原則，在患者知情同意下進行。按隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組45 例。 對照組：女25 例，男20例；年齡 55~70 歲，平均（60.78±3.24）歲；病程 1~8 d，平均（4.67±1.62）d；骨折原因：摔傷 20 例，墜落傷 15例，交通傷 10 例。 觀察組：女 24 例，男 21 例；年齡56~80 歲，平均（61.86±3.62）歲；病程 2~9 d，平均（4.75±1.85）d；骨折原因：摔傷 22 例，墜落傷 17 例，交通傷6 例。 兩組一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用DHS 內固定治療。采用全麻或硬膜外麻醉，墊高患者臀部，由大粗隆頂點向下大腿外側做一約7 cm的切口，分離肌間隔，至股骨外側，暴露骨折端，并在小粗隆稍下方進針，保持頸干角135°打入導針，前傾角15°，使用C 臂X 線機監視術中情況，明確導針位置并進行相應調整，確認位置無誤后放入合適的螺釘以及鋼板，在大轉子部向股骨頭頸內置入防旋螺釘1枚，至股骨頭關節面以下5~10 mm，最后確認位置滿意后進行固定止血，沖洗創面放置引流管，對切口進行縫合并包扎。

1.2.2 觀察組

采用PFNA 內固定治療。麻醉方式與體位和對照組相同，患者置于骨科牽引床上，健側肢體外展患側內收10~15°，中立位，進行牽引復位，常規消毒后，對粉碎性骨折或骨質疏松患者可進行局部切開以暴露骨折端，并對皮膚及皮下組織進行逐層分離，將導絲在C 臂X 線機監視下置于髓腔內， 用擴髓器依次擴髓腔，并將適合的主釘置入至適當位置，隨后將瞄準器引導至股骨頭頸內并打入1 枚導針，透視正位在股骨頭頸下的1/3 處，側位位于股骨頭頸中1/2 處，旋入近段防旋拉力螺釘，保持螺釘尖部及大轉子頂端在同一水平上，確認位置安裝1 枚遠端鎖釘，最后放置引流管，并對創面進行清潔縫合。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組的手術時間、出血量、負重時間、愈合時間及創口大小。（2）術前及術后6 個月，分別采用生活質量綜合評分量表（generic quality of life inventory-74, GQOLI-74）評定兩組的生活質量，量表包括四個維度：物質生活（16~80 分）、軀體功能（20~100分）、社會功能（20~100 分）及心理功能（20~100 分），分數越高說明生活質量越好[5]。 （3）術前及術后6 個月，分別采用Harris 髖關節功能評分量表（Harris hip score, HHS）評估兩組的關節功能，量表包括四部分：疼痛（0~44 分）、行走能力（0~47 分）、活動度（0~5分）、畸形（0~4 分），分數越高說明關節功能越好。 （4）于術后7 d 對比兩組的并發癥發生情況，包括切口感染、切口黏連、內固定松動、愈合不良等。 總發生率=各項并發癥相加例數/總例數×100%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料，包括性別、骨折原因、并發癥發生率等以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料，包括年齡、病程、手術指標等以（）表示，采用 t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術及恢復情況組間比較

觀察組的手術時間、負重時間、愈合時間均短于對照組，出血量少于對照組，創口小于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 對比兩組患者手術及恢復情況（）

表1 對比兩組患者手術及恢復情況（）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值手術時間(min)56.86±5.52 42.45±4.23 13.900 0.000出血量(mL)負重時間(周)162.23±15.12 92.45±9.12 26.510 0.000 9.12±2.31 4.45±1.42 11.553 0.000愈合時間(周) 創口大小(cm)15.26±2.82 8.88±2.14 12.090 0.000 17.24±3.45 5.62±1.53 20.654 0.000

2.2 生活質量組間比較

術前， 兩組患者的各項GQOLI-74 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組的物質生活、軀體功能、社會功能、心理功能評分均高于術前，且觀察組各項評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 對比兩組患者 GQOLI-74 評分[（），分]

表2 對比兩組患者 GQOLI-74 評分[（），分]

注：與該組術前比較，*P＜0.05

組別 物質生活術前 術后6 個月對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值45.23±4.56 45.86±4.78 0.640 0.524 52.45±5.23*57.63±5.89*4.411 0.000軀體功能術前 術后6 個月社會功能術前 術后6 個月45.62±4.63 46.12±4.81 0.502 0.617 53.46±5.34*58.82±5.92*4.510 0.000 45.12±4.43 45.23±4.56 0.116 0.908 52.24±5.23*55.48±5.68*2.815 0.006心理功能術前 術后6 個月45.36±4.62 45.96±4.93 0.596 0.553 53.45±5.32*57.42±5.73*3.406 0.001

2.3 關節功能組間比較

術前，兩組患者的各項關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 6 個月，兩組的疼痛、行走能力、活動度、畸形評分均高于術前，且觀察組各項評分均高于對照組， 組間差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 對比兩組患者 HHS 評分[（），分]

表3 對比兩組患者 HHS 評分[（），分]

注：與該組術前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值疼痛評分術前 術后6 個月30.24±3.32 31.56±3.45 1.849 0.068 33.42±3.24*38.86±3.92*7.176 0.000行走能力術前 術后6 個月20.36±2.24 21.12±2.36 1.567 0.121 24.56±2.46*28.69±2.86*7.344 0.000活動度評分術前 術后6 個月2.43±0.34 2.58±0.56 1.536 0.128 3.12±0.62*3.72±0.89*3.711 0.000畸形評分術前 術后6 個月1.34±0.24 1.45±0.34 1.773 0.08 3.03±0.58*3.33±0.65*2.310 0.023

2.4 并發癥組間比較

對照組發生切口感染6 例、切口黏連4 例、內固定松動 2 例、 愈合不良 2 例， 并發癥總發生率為31.11%（14/45）；觀察組發生切口感染3 例、切口黏連1 例、 愈合不良1 例， 并發癥總發生率為11.11%（5/45）；觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.404，P=0.020）。

3 討 論

股骨粗隆間骨折常見于老年人，通常由摔倒等低能量損傷所致，骨折多為粉碎性，且女性發病率高于男性，患者可出現大粗隆部腫脹、傷肢短縮等，其主要治療方式為非手術治療和手術治療，非手術治療臥床時間長，增加了下肢深靜脈血栓的形成，效果并不理想，因此，臨床上大多采用手術治療[6]。 DHS 是通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓作用和側方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，可有效防止髖內翻，但其缺點也較多，DHS 在固定時需要在粗隆下開槽，絞刀對骨質損傷較大，且易手術失敗，不利于患者預后效果和康復[7]。

與DHS 相比，PFNA 尤其適用于老年骨折患者，主要是因為髓內固定屬于微創手術，在操作過程中不需要對股外側肌進行剝離，可保持肌肉完整性，能夠較好地保護外側壁， 其主釘承載了大部分的應力傳導，降低了外側壁承重，可牢固固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉，預防內側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內翻畸形等并發癥[8]。 PFNA 內固定術的操作簡單，對患者創傷小，且安全性較高，不易出現明顯的并發癥，能有效提高手術質量和恢復效果。 該研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、負重時間、愈合時間均短于對照組，出血量少于對照組，創口小于對照組，術后6 個月的生活質量及關節功能各項評分均高于對照組，術后7 d 的并發癥總發生率低于對照組，提示PFAN 內固定術可有效提高老年股骨粗隆間骨折患者的手術效果及恢復情況，改善其生活質量和關節功能，同時可有效降低并發癥發生率，與侯勇等[9]的研究結果相符，證實其有效性。

綜上所述，PFNA 內固定能有效提高老年股骨粗隆間骨折患者手術效果， 改善其關節功能及生活質量，減少并發癥，值得臨床推廣并應用。