淋巴引流技術應用于橈骨遠端骨折術后早期康復對腫脹和腕關節功能恢復的影響

蔣楠楠

（南通大學附屬醫院康復醫學科，江蘇南通 226001）

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關節面內3 cm 的骨折，是上肢最常見的骨折，約占急診骨折患者的1/6~1/4[1]。 該部位是松質骨與密質骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，即容易發生骨折。臨床上可將橈骨遠端骨折分為伸直型骨折（Colles 骨折）、屈曲型骨折（Smith 骨折）和橈骨遠端關節面骨折伴腕關節脫位（Barton 骨折）三種。橈骨遠端骨折后會出現不同程度上肢腫脹，而術后血液循環減慢、纖維組織增生、長期制動等因素常會導致患者腕關節周圍韌帶攣縮、關節活動受限等一系列腕關節功能下降的問題。早期康復在骨折術后促進消腫和肢體功能恢復的重要性已被證實，將淋巴引流技術用于患者術后早期康復治療中，或可進一步緩解其上肢腫脹，促進腕關節功能恢復。 基于此，該研究選取該院2019 年10 月—2020年10 月收治的橈骨遠端骨折術后患者40 例為對象，探討在術后早期康復治療中采用淋巴引流技術的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學附屬醫院康復醫學科門診收治的橈骨遠端骨折術后患者40 例為研究對象。納入標準：（1）年齡 6~69 歲，有獨立行為能力；（2）X 線診斷明確為單一橈骨遠端骨折，且存在術后腫脹及活動度受限問題；（3）術后病程≤21 d；（4）鍛煉意志強烈；（5）能嚴格執行康復醫囑；（6）自愿接受治療并且簽署治療知情同意書。排除標準：（1）有術后傷口感染；（2）伴有其他神經肌肉損傷；（3）存在其他康復治療或淋巴引流技術禁忌證。 隨機將所有患者分成研究組和對照組，每組20 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組患者采用常規康復治療，具體如下：（1）向心性按摩。（2）無痛或微痛范圍內被動活動腕關節。（3）肌力訓練。 包括肘關節等長等張肌肉收縮、腕關節等長肌肉收縮、手的握力訓練等，肌力訓練強度以患者主觀接受度為主。 （4）如患者運動后出現腫脹加劇的情況，可在腫脹加重部位冰敷5~10 min。 以上治療每次 30 min，每天 1 次，每周 5 次，持續 4 周。

研究組在此基礎上采用手法淋巴引流治療，具體如下：以Vodder 和Duman[2-3]的淋巴手法為主要參考，先按壓區域淋巴結（頸部、鎖骨下、腋窩淋巴結），然后抬高患側上肢至略高于心臟水平，從上臂至手用原地揉動手法進行淋巴結激活； 全手掌接觸患者皮膚，由遠端手向近端沿淋巴走行方向（右掌背至掌心，由前臂背側至前臂掌側）以回旋的方式輕推皮膚，進行皮下淺層淋巴引流； 配合鏟形技術刺激深層淋巴系統，利用腕部運動帶動淋巴液向近段移動，進行深層淋巴引流；最后綁上繃帶進行5~10 min 的主動活動（包括手的握緊-放松；肩關節前屈、外展、旋轉等），通過上述手法達到促進周圍淋巴液向中央淋巴系統移動的目的。淋巴引流手法應輕柔，全手掌接觸患者皮膚，早期關注患者術后傷口處的張力，切勿因為手法治療導致傷口破裂， 造成新的損傷和腫脹。 以上治療每次30~40 min，每天 1 次，每周 5 次，持續 4 周。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前后由相同的物理治療師對兩組患者相關恢復指標進行評估并記錄。（1）上肢腫脹程度：采用周徑法測量治療前后上肢的周徑[4]。取掌橫紋，腕橫紋，腕橫紋上 10 cm、20 cm、30 cm 為 5 個測量點，比較治療前后患健側圍度的差值。 腫脹圍度=患側圍度-健側圍度。（2）腕關節活動度（range of motion, ROM）：包括主動關節活動度（active range of motion, AROM）和被動關節活動度（positive range of motion, PROM）。測量方法：腕關節屈曲（0~80°），量角器軸心位于腕關節橈側的橈骨莖突，固定臂與橈骨平行，移動臂與食指掌骨平行；腕關節背伸（0~70°），量角器擺放同上。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料，如年齡、術后時間、腫脹程度等用（）表示，采用t 檢驗；計數資料，如性別、患側等用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 上肢腫脹程度比較

治療前， 兩組患者各測量點的上肢腫脹圍度比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各測量點的上肢腫脹圍度均顯著小于治療前，且研究組掌橫紋、腕橫紋、腕橫紋上10 cm 三個測量點的上肢腫脹圍度明顯小于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組腕橫紋上 20 cm 和上 30 cm 兩個測量點的上肢腫脹圍度與對照組比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后上肢腫脹圍度比較[（），cm]

表2 兩組患者治療前后上肢腫脹圍度比較[（），cm]

注：與該組治療前比較，*P＜0.05

組別研究組（n=20）對照組（n=20)t 值P 值掌橫紋治療前 治療后1.11±0.33 1.08±0.33 0.286 0.776 0.38±0.17*0.51±0.16*2.388 0.022腕橫紋治療前 治療后腕橫紋上10 cm治療前 治療后腕橫紋上20 cm治療前 治療后1.98±0.70 1.95±0.45 0.161 0.873 0.60±0.24*0.78±0.20*2.538 0.015 1.17±0.45 1.17±0.43 0.036 0.971 0.39±0.16*0.50±0.17*2.088 0.044 0.60±0.53 0.59±0.46 0.064 0.949 0.14±0.22*0.19±0.21*0.670 0.507腕橫紋上30 cm治療前 治療后0.23±0.43 0.23±0.34 0.041 0.968 0.08±0.27*0.02±0.20*1.331 0.192

2.2 腕關節 ROM 比較

治療前， 兩組患者的腕關節屈伸PROM、AROM比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的腕關節屈伸PROM、AROM 均明顯大于治療前， 且研究組的腕關節屈伸PROM、AROM 均明顯大于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療前后腕關節 ROM 比較[（），°]

表3 兩組患者治療前后腕關節 ROM 比較[（），°]

注：與該組治療前比較，*P＜0.05

組別 屈PROM治療前 治療后伸PROM治療前 治療后屈AROM治療前 治療后研究組（n=20）對照組（n=20)t 值P 值40.50±12.34 40.80±14.61 0.070 0.944 72.90±5.87*68.55±6.95*2.138 0.039 31.95±10.86 31.00±13.06 0.250 0.804 61.90±7.63*55.70±8.43*2.439 0.020 26.75±11.08 27.25±12.79 0.132 0.896 61.10±6.27*56.40±6.41*2.345 0.024伸AROM治療前 治療后19.30±11.91 19.50±14.14 0.048 0.962 50.10±8.60*44.00±8.83*2.214 0.033

3 討 論

橈骨遠端骨折在上肢骨折中最為常見，術后典型的康復問題有二，一是關節持續腫脹，二是因長期制動，靜脈和淋巴回流不暢，腕關節周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發生纖維粘連，同時關節囊和周圍的肌肉也因為長期固定出現不同程度的攣縮，導致腕關節活動障礙。 骨折術后亦會因為創傷引起局部炎癥反應和一系列機體的應激反應，使血管的通透性增加，靜脈壓力增高，血漿蛋白從毛細血管滲出，增加淋巴系統負荷，導致患側上肢水腫。 同時，損傷會激活內外源凝血系統，造成血液循環減慢；術后疼痛引起的個體保護反應等因素亦會導致腕關節周圍腫脹、組織粘連、活動度減少、肌肉纖維主動收縮能力下降等問題，從而影響患者的功能康復。

淋巴引流技術起源于歐洲，常用于乳腺癌術后淋巴水腫的治療[5-6]，國內也有一些研究將徒手淋巴引流技術用于處理下肢骨折和關節置換術后的腫脹問題[7-8]，但將淋巴引流技術用于上肢外傷后的處理卻未見研究。淋巴水腫可分為四期：Ⅰ期：呈凹陷型水腫，抬高患肢可大部分緩解或完全緩解，無明顯的皮膚改變；Ⅱ期：水腫不再自行消退，抬高患肢不能緩解，出現纖維化；Ⅲ期，肢體腫脹體積增大明顯，皮膚變硬，纖維化明顯；Ⅳ期，肢體異常增粗，甚至出現畸形，呈現典型的“象皮腫”。 橈骨遠端骨折術后的水腫一般為繼發性淋巴水腫，患者本身的淋巴系統發育良好，淋巴回流能力良好，因此在該研究中患者的水腫均為Ⅰ期[4]。但由于患者同時具有血腫和組織粘連，以及長期制動和疼痛等問題，給該研究用淋巴引流手法處理腫脹問題帶來了難度。

該研究將淋巴引流手法分為兩個部分，即處理水腫部分和處理腫脹及保持部分。處理水腫部分是治療師對于患者的被動手法操作， 強調全手掌接觸皮膚，先激活后引流，通過輕柔地推動皮膚，加速淋巴液在皮下淋巴管網中的流動，以緩解患者因制動帶來的淋巴流動減少而引發的水腫。 同時，通過原地揉動方式激活附近淋巴結并沿淋巴流動的方向使用回旋和鏟形手法，可促進淋巴液由遠端向中央移動，減少手部、腕關節以及前臂的水腫。處理腫脹及保持部分需要患者的主動配合。 給患者手、腕、前臂綁上彈力繃帶，繃帶的壓力作用可減少毛細血管在遠端的滲出，防止和減少體液和血液在遠端聚集。配合肢體抬高位上的肌肉主動收縮，可通過肌肉泵的作用，改變血流動力學，使因活動減少聚集在肢體遠端的血液向近段回流，同時帶動皮下淋巴液向近心端移動。囑患者歸家后避免手拎重物及局部過高壓力的壓迫破壞毛細淋巴管。通過以上方法，可在綜合作用下減少橈骨遠端術后患者的腫脹。

該研究中，患者接受4 周治療后，兩組患者各測量點的上肢腫脹圍度均顯著小于治療前，且研究組的上肢腫脹圍度在掌橫紋、腕橫紋、腕橫紋上10 cm 三個測量點明顯小于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05）； 而研究組的上肢腫脹圍度在腕橫紋上20 cm 和上30 cm 兩個節段與對照組比較， 組間差異無統計學意義（P＞0.05），可能是因為這兩個節段的腫脹問題基本已經消除。以上結果表明研究組的消腫效果更好。 治療后，兩組患者的腕關節屈伸PROM、AROM均明顯大于治療前， 且研究組的腕關節屈伸PROM、AROM 均明顯大于對照組， 組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明在常規早期康復過程中加入淋巴引流治療有助于患者腕關節功能的恢復。

在HA..RéN 等[9]的研究中，早期淋巴引流手法對患者的影響較大，而治療68 d 后，試驗組與對照組間的差別不大，這可能與淋巴引流治療在中期就已結束相關。而該研究中，因患者均為門診治療，無法做到長期回訪，因此未對兩組患者在治療2、6 個月后的情況進行比較， 也就無從探究淋巴引流手法的長時效應，可做繼續研究。

綜上所述，橈骨遠端骨折術后患者在早期康復治療中加入淋巴引流手法，可緩解肢體腫脹，改善腕關節功能，值得臨床推廣使用。需要再次聲明的是，該研究的意圖是在常規康復治療的基礎上聯合淋巴引流手法來加強對肢體腫脹的處理效果，并非要用淋巴引流技術代替早期常規康復治療。 最后，該研究在研究樣本量和回訪時間上受到研究條件的限制，可在后續的研究工作中繼續完善。