乳腺癌內分泌治療耐藥機制的研究進展

阿迪萊·艾薩，趙菁，袁瑛

浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科/惡性腫瘤預警與干預教育部重點實驗室，杭州 310009

隨著全球人口老齡化加速及生活方式改變，女性乳腺癌疾病負擔日益加重，全球乳腺癌發病率自20世紀70年代末開始呈上升趨勢。最新數據顯示，乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發病率和病死率分別位居我國女性惡性腫瘤的第1位和第4位[1]。雌激素受體(estrogen receptor，ER)激活在激素受體(hormone receptor，HR)陽性乳腺癌的發生和發展中起著重要作用[2]，其信號通路由一個復雜的生物信息網絡組成，包括ER和膜受體酪氨酸激酶[如表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)和胰島素樣生長因子-1受體(insulin-like growth factor 1，IGF-1R)等]。該信號通路具有調節基因表達，控制細胞的生長、增殖和存活等多種作用。

內分泌治療是HR陽性乳腺癌重要的治療方式[3]，治療藥物主要分為絕經前使用的雌激素受體拮抗劑(如他莫昔芬、托瑞米芬)和絕經后使用的芳香化酶抑制劑等，但并非所有的HR陽性乳腺癌患者都對內分泌治療初始有效(原發性耐藥)，且部分初始治療有效的患者可逐漸出現對藥物的抵抗(繼發性耐藥)。內分泌治療的耐藥機制非常復雜，目前尚未完全闡明。近年來越來越多的研究表明，雌激素表觀遺傳學改變以及雌激素相關信號通路的異常和交互作用是導致乳腺癌內分泌治療耐藥的主要原因[4-5]。目前的探索主要集中在乳腺癌異質性、ER突變或缺失、生長因子信號通路的交互作用、miRNA異常調控等方面。闡明內分泌治療耐藥的產生機制對臨床提高療效具有重要意義。近年來已經證實，小分子靶向藥物，如CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑等可改善晚期HR陽性HER2陰性乳腺癌患者的預后[6-7]。本文就近年來絕經前和絕經后乳腺癌內分泌治療耐藥機制的研究進展以及可能的治療策略進行綜述。

1 絕經前內分泌治療耐藥機制

1.1基因異常與內分泌治療耐藥的相關機制

1.1.1ER基因突變 ER陽性內分泌治療耐藥轉移性乳腺癌患者中ESR1基因LBD(配體結合域)位點復發性突變的發現為臨床研究內分泌治療耐藥機制提供了新的方向。15%～20%的乳腺癌患者發生LBD位點突變，其中大多數接受了內分泌治療。功能和機制研究發現，LBD位點突變賦予了LBD不依賴配體的激動構象，從而增強了ER的轉錄活性和腫瘤的生長、遷移能力[8]。ESR1突變體對他莫昔芬表現出相對耐藥，但高劑量用藥可延緩耐藥出現的時間，降低耐藥程度。此外，LBD位點突變很少在初始治療的原位乳腺癌患者中檢測到，表明該突變可能是在內分泌治療的壓力下產生的一種新的獲得性耐藥機制[8]。

1.1.2ESR基因融合 一項對乳腺癌細胞系和患者來源的異種移植乳腺癌細胞的研究發現，ESR1、ESR1/YAP1的耐藥相關易位點為t(6;11)。ESR1的斷點位于螺旋12(H12)的起始位置，該融合蛋白由ER的N端結構域、DNA結合域以及YAP1的C端組成，其功能特性包括不依賴雌激素而生長、抗雌激素抵抗、轉移相關轉錄程序的激活，以及誘導細胞運動等[9]。Hartmaier等[10]發現，ESR1融合蛋白在轉移性ER陽性乳腺癌中富集，并可能導致內分泌治療抵抗。此外，該研究還鑒定出9種新的ESR1融合蛋白，均具有ESR1外顯子6和7之間的連接，且具有配體不依賴的ER活性，提示ESR1融合蛋白與內分泌治療耐藥有關。

1.1.3ESR轉錄異常 有學者認為，組蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase，HDAC)的增加可通過濃縮核小體的結構而限制轉錄，這可能是ER轉錄水平降低的原因之一。HDAC被抑制可以增高ER低表達乳腺癌細胞系中ER的轉錄水平[11]。有研究發現，在他莫昔芬治療期間，乳腺癌細胞中Spalt樣轉錄因子2(SALL2)的表達顯著降低。SALL2可通過直接與DNA啟動子結合，上調ESR1和PTEN的轉錄水平。相反，沉默SALL2可誘導ERα和PTEN下調并激活AKT/mTOR信號轉導通路，導致ERα陽性乳腺癌的雌激素非依賴性生長和他莫昔芬耐藥[12]。此外，在他莫昔芬耐藥的乳腺癌中發現SALL2啟動子高甲基化，而DNA甲基轉移酶(DNMT)抑制劑介導的SALL2修復可使乳腺癌對他莫昔芬治療再敏感，這些發現可用于對可能受益于他莫昔芬和DNMT抑制劑聯合治療的乳腺癌患者進行分類[12]。

1.2信號傳導與內分泌治療耐藥的相關機制

1.2.1受體酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase，RTKs)通路與內分泌治療耐藥 RTK家族成員主要包括EGFR、IGF-1R、血管內皮生長因子受體(VEGFR)、纖維母細胞生長因子受體(FGFR)等。RTKs與各自的配體結合后主要激活MAPK、JAK/STAT和PI3K/AKT信號通路，參與體內的生理病理代謝過程。

1.2.1.1EGF/EGFR/HER2信號通路 受體酪氨酸激酶(EGFR、HER2、IGF-1R)下游信號通路的過度激活和互通串擾能夠激活ER信號通路，該過程被稱為“配體無關的ER激活過程”。在某些情況下，由于遺傳或表觀遺傳改變，如HER2基因擴增，PI3K催化亞單位的激活、突變，或腫瘤抑制因子的表達缺失，導致這些信號通路的互通和激活增強。值得注意的是，EGFR和HER2信號的激活被認為是內分泌治療耐藥的重要因素之一[5]。

生長因子信號在原發性和繼發性內分泌治療耐藥中均具有重要意義。有研究顯示，HER2與ER信號通路之間的轉換是腫瘤的首選信號通路，HER2靶向治療可導致ER通路激活，反之亦然。人乳腺癌MCF7細胞系中生長因子信號的上調與接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者HER2的上調一致，提示抗HER2和內分泌聯合治療可能是有益的[13]。有研究證實，在他莫西芬耐藥細胞中，HER1、HER2和ER-乳腺癌擴增基因1(AIB1)復合物的表達水平升高。HER1/HER2信號通路和AIB1可促進他莫昔芬耐藥細胞的增殖。然而，在他莫昔芬耐藥細胞中用AIB1-siRNA沉默AIB1時，HER1/HER2信號通路介導的他莫昔芬耐藥細胞的增殖受到抑制，表明在HER1/HER2介導的他莫昔芬耐藥細胞不依賴激素生長的過程中，AIB1蛋白可能是一個關鍵因子[14]。因此，AIB1可能是一個新的治療靶點，沉默AIB1可能會減弱ER與HER1/HER2通路之間的交互作用，從而恢復他莫西芬耐藥細胞的敏感性。

1.2.1.2IGF-1R信號通路 IGF-1R是一種跨膜酪氨酸激酶蛋白，可被刺激性激素/配體、IGF-1和IGF-2激活，并通過MAPK/ERK、PI3K/AKT和JAK/STAT信號通路促進細胞生長及抗細胞凋亡。Kruger等[15]的研究發現，刺激IGF-1R可激活ER陽性乳腺癌細胞系中的PI3K和MAPK通路，從而導致乳腺癌他莫昔芬耐藥。該結果與他莫昔芬對絕經后ER陽性、IGF-1R陽性、磷酸化的胰島素樣生長因子-1受體/胰島素受體(p-IGF-1R/InsR)陽性乳腺癌患者的療效不足一致。有研究發現，胰島素樣生長因子抑制劑能使該類乳腺癌細胞恢復內分泌治療敏感性[15]，盡管該結果需要在ER陽性、IGF-1R陽性乳腺癌患者的獨立隊列中進行驗證，但對于具有IGF-1R信號通路異常激活的乳腺癌患者，IGF-1R/InsR可能是一個潛在的治療靶點。

1.2.1.3FGFR信號通路 有研究表明，超過10%的乳腺癌患者出現基因擴增(位于染色體11q12-14)，包括成纖維細胞生長因子受體1(FGFR1)以及成纖維細胞生長因子(FGF)配體3、4和19[16]。Shee等[17]的研究發現，FGF2可激活FGFR信號通路，抑制細胞凋亡，解除增殖阻滯，從而降低腫瘤細胞對藥物的敏感性。研究發現，FGFR1擴增的細胞系對他莫昔芬產生耐藥性，而沉默FGFR1的表達可緩解這種耐藥性，表明FGFR1過表達可增強內分泌治療耐藥性[18]。FGFR抑制劑為ER(+)/HER-2(–)/FGFR擴增的腫瘤提供了一種新的治療靶點，但部分抑制劑尚處于臨床試驗的初始階段。有研究對選擇性FGFR抑制劑BGJ398的作用進行初步評估，結果顯示其對進展期乳腺癌和向肺轉移的乳腺癌療效較好[19]。

1.2.2PI3K/AKT/mTOR通路與內分泌治療耐藥

PI3K/AKT/mTOR通路對細胞生長和存活、蛋白質合成以及葡萄糖代謝至關重要。該通路在多種腫瘤中處于失調狀態，研究該通路在腫瘤發生發展中的作用具有重要意義，如三陰性乳腺癌[20]。已知PI3K/AKT/mTOR通路與雌激素介導的信號傳導之間存在交互作用，進一步研究并充分了解其相互作用的機制，并尋找針對該通路的靶向藥物具有重要的臨床意義。抑制PI3K/AKT/mTOR通路可導致細胞增殖和存活率下降，這一信號通路也能夠使代償性反饋機制被激活，即該通路中某一種分子被抑制，其他分子的表達代償性增加，賦予細胞對單一抑制劑的耐藥性[21]。有研究發現，AKT抑制劑AZD5363可恢復乳腺癌細胞對他莫昔芬的敏感性，并與氟維司群具有協同作用[22]。上述研究結果推進了內分泌治療與PI3K/AKT/mTOR抑制劑聯合應用的臨床研究。

1.3Wnt信號通路與內分泌治療耐藥 Wnt信號通路是一條重要的細胞信號通路，對細胞的遷移、侵襲、黏附和存活起重要作用，但其在人類癌癥(包括乳腺癌)中常處于失調狀態。有研究發現，與親本MCF7細胞相比，他莫昔芬耐藥細胞中Wnt信號通路相關基因、β-catenin相關基因以及上皮-間質轉化(EMT)標志物(VIM、Twist1、SNAI2)的表達均上調。用人重組Wnt3a(RWnt3a)處理他莫昔芬耐藥細胞株以增強Wnt信號通路，可進一步增強MCF7細胞對他莫昔芬的耐藥性。經Wnt抑制劑IWP-2處理后，Wnt信號通路和EMT標志物的表達均受到抑制，MCF7細胞對他莫昔芬的敏感性有所增強，表明Wnt信號通路和EMT相關信號的激活有助于MCF7細胞他莫昔芬耐藥性的產生[23]。有研究發現，他莫昔芬耐藥細胞系中CXXC鋅指蛋白4(CXXC4)的表達水平降低，敲除CXXC4基因可加速細胞增殖，使乳腺癌細胞對他莫昔芬不敏感，而CXXC4過表達則可抑制癌細胞生長，增加耐藥細胞對他莫昔芬的敏感性[24]。此外該研究還發現，CXXC4可通過調節糖原合成酶激酶-3β(GSK-3β)的磷酸化，影響β-catenin降解復合物的完整性，從而抑制癌細胞中Wnt/GSK-連環蛋白信號轉導。沉默CXXC4基因可上調cyclin D1和c-MYC(Wnt信號的下游靶點)的表達，促進細胞周期進程。相反，CXXC4異位表達下調了這些蛋白的表達，使細胞周期阻滯在G0/G1期。小分子抑制劑XAV939可抑制Wnt信號通路并使耐藥細胞對他莫昔芬敏感[21]，表明Wnt通路中對他莫昔芬早期應答的成分可能是內分泌治療耐藥轉變的內在因素，抑制Wnt信號轉導可能是克服他莫昔芬耐藥的有效策略。另一項研究表明，他莫昔芬耐藥細胞株中Wnt效應基因AXIN2和Dkk1的表達顯著增加，這種Wnt信號通路的激活反應被認為是乳腺癌細胞對內分泌治療的早期適應性反應，有助于他莫細芬耐藥細胞株的生長[25]。激活的Wnt信號通路降低他莫昔芬作用的機制有待進一步研究。由于一些針對Wnt信號通路的小分子藥物目前正處于臨床前開發階段，內分泌藥物和Wnt信號通路抑制劑的聯合應用在未來可能是一種有用的治療方案，適用于部分乳腺癌患者。

1.4EMT與他莫昔芬耐藥 EMT與腫瘤的進展及轉移密切相關，主要表現為β-catenin與E-cadherin之間的平衡失調，細胞遷移率增高以及細胞間黏附喪失。有研究表明，他莫昔芬耐藥的MCF7(TAMR)細胞呈松散集落生長，細胞間連接缺失；他莫昔芬耐藥的TAMR細胞表現出β-catenin與E-cadherin之間的平衡失調，胞質和細胞核β-catenin表達增加，以及與腫瘤進展和EMT相關的β-catenin靶基因轉錄增加。而EGFR抑制劑能夠降低β-catenin的磷酸化水平，逆轉EMT進程，并在一定程度上增強腫瘤細胞對他莫昔芬的敏感性，表明他莫昔芬耐藥性與EGFR信號通路及EMT密切相關[26]。MiR-200家族成員(miR-200a、miR-200b和miR-200c)可通過抑制轉錄抑制因子ZEB1/2的表達來調節EMT進程。研究發現，miR-200在內分泌治療耐藥的LY2間葉性乳腺癌細胞中呈低表達。隨著miR-200表達降低，ZEB1 mRNA表達增加，從而促進了EMT進程。在LY2細胞中過表達miR-200b或miR-200c可改變細胞形態，抑制細胞遷移，并增強LY2細胞對他莫昔芬的敏感性，即去甲基化藥物5-氮雜-2'-脫氧胞苷(5-aza-DC)與組蛋白脫乙酰化酶抑制劑曲古抑素A(TSA)聯合應用可增加LY2細胞中miR-200b和miR-200c的表達，降低ZEB1的表達，抑制EMT進程，并增強LY2細胞對他莫昔芬的敏感性[27]。該結果為克服乳腺癌耐藥提供了新的方向和潛在的靶點。

1.5細胞周期調控與內分泌治療耐藥 細胞周期蛋白cyclin D-CDK4/6-INK4-Rb通路在正常乳腺上皮細胞和癌細胞的增殖中起關鍵作用。周期蛋白依賴性激酶(cyclin-dependent kinases，CDKs)是細胞周期、細胞分裂和癌癥發生中至關重要的細胞周期蛋白依賴性驅動因子。研究發現，c-MYC、cyclins E1和cyclins D1等細胞周期調節因子的過表達與乳腺癌內分泌治療耐藥有關。雌激素非依賴性c-MYC過表達可使ERαY537S和ERαD538G突變的乳腺癌細胞對內分泌治療產生耐藥[28]。另有研究發現，CDK7可激活Ser118處的ER-α磷酸化，從而增強ER+乳腺癌中MYC的轉錄[29]。因此，理論上可通過siRNA等下調CDK7以阻斷ER激活和ER靶基因(包括MYC)的表達，從而克服乳腺癌內分泌治療的耐藥性。

CD1與CDK4/6結合可調節細胞周期G1期的進展，是PI3K/AKT/mTOR通路的下游靶點。CDK4/6被證實可與ER信號通路發生串擾，這為聯合抑制CDK4/6和PI3K通路從而控制腫瘤進展提供了理論基礎[6]。研究表明，抑制CDK4/6或PI3K/AKT通路可以延遲內分泌治療耐藥的發生。臨床上，聯合抑制PI3K和CDK4/6通路可下調cyclin D并阻滯細胞周期的進展，克服CDK4/6單一因子抑制引起的耐藥性[30]。

1.6自噬與內分泌治療耐藥 自噬是一個保守的過程，作為對外界刺激或營養缺乏的反應，自噬試圖通過降解受損或多余的蛋白質和亞細胞器，并傳遞到溶酶體來維持代謝平衡。自噬對多藥耐藥腫瘤可能是一把雙刃劍：既參與多藥耐藥的發展，保護癌細胞免受抗腫瘤藥物的影響，也可殺死不活躍的多藥耐藥癌細胞[31]。目前研究發現，自噬是他莫昔芬耐藥的一個重要機制，抑制自噬可實現獲得性耐藥乳腺癌細胞的再增敏[32]。微管相關蛋白1輕鏈3(LC-3)是一種與自噬反應相關的關鍵蛋白質，Beclin-1 B是自噬小體形成和自溶酶體融合的關鍵標志之一，而miR-101被認為是一種強大的自噬抑制劑。一項關于自噬與他莫昔芬耐藥關系的研究發現，與MCF-7細胞系相比，他莫昔芬耐藥細胞系中LC-3、Beclin-1的表達水平均較高，但miR-101在TAM-R細胞系中的表達水平低于MCF-7細胞系，表明他莫昔芬耐藥細胞系的自噬水平較高[33]。另有研究發現，對他莫昔芬耐藥的乳腺癌細胞系MCF7/TAM-R和T47D/TAM-R中腫瘤轉移相關基因1(MTA1)的表達水平增高，而敲除MTA1可使這些細胞對4-羥基他莫昔芬(4OHT)敏感，表明MTA1高表達與乳腺癌細胞他莫昔芬耐藥相關，進一步研究其機制發現，MTA1可通過誘導AMPK信號通路激活細胞自噬，從而促進乳腺癌細胞對他莫昔芬耐藥[34]。Wang等[35]發現，長鏈非編碼RNA(lncRNA)H19在他莫昔芬耐藥乳腺癌細胞系和腫瘤組織中的表達顯著上調，且其上調后可通過H19/SAHH/Dnmt3b軸下調Beclin-1啟動子的甲基化，增強細胞自噬，從而促進ER+乳腺癌細胞他莫昔芬耐藥性的產生。此外，葡萄糖轉運蛋白1(GLUT1)、溶酶體相關膜蛋白3(LAMP3)等也可通過促進細胞自噬來參與乳腺癌細胞對他莫昔芬的耐藥過程[36-37]。但自噬介導的他莫昔芬耐藥的確切機制尚不完全清楚，需進一步深入研究。

總之，使用他莫昔芬治療可以觸發癌細胞的保護性自噬，進而促使他莫昔芬耐藥。因此，揭示自噬與他莫昔芬耐藥之間的關系具有重要意義。明確可積極或消極地調節自噬的蛋白質，臨床上可以設計特定的治療方法，通過調節這些蛋白質來抑制內分泌治療耐藥或使耐藥細胞對治療重新敏感。因此，自噬相關蛋白的表達可能成為他莫昔芬耐藥的預測因子。

1.7非編碼RNA與他莫昔芬內分泌治療耐藥

1.7.1lncRNA與他莫昔芬內分泌治療耐藥lncRNA (＞200 bp)參與多種生物學過程，包括他莫昔芬耐藥性的產生。有研究發現，lncRNA HOTAIR在乳腺癌中表達上調，其上調增強了配體非依賴性的ER活性，并促進了他莫昔芬耐藥性的產生[38]。Liu等[39]研究發現，lncRNA UCA1的表達與乳腺癌患者的病理分級和病死率呈正相關，且他莫昔芬耐藥細胞系中UCA1的表達明顯高于野生型親本細胞。UCA1的異常表達促進了細胞的存活和對他莫昔芬耐藥，而抑制UCA1則增強了乳腺癌細胞對他莫昔芬的敏感性，并可誘導乳腺癌細胞凋亡。此外，與親本MCF7和T47D細胞相比，他莫昔芬耐藥細胞表現出Wnt信號的激活。同時，UCA1的缺失降低了Wnt/β-catenin通路的激活活性和他莫昔芬耐藥乳腺癌細胞的致瘤性，表明lncRNA UCA1/Wnt/β-catenin通路的異常激活與他莫昔芬耐藥性的產生有關[39]。另有研究發現，在他莫昔芬耐藥的乳腺癌組織中，lncRNA DSCAM-AS1和表皮生長因子受體途徑底物8(Eps8)的表達明顯上調，而miR-137的表達明顯下調[40]。DSCAM-AS1可促進乳腺癌對他莫昔芬的耐藥性，并與乳腺癌組織中miR-137的表達呈負相關，與Eps8的表達呈正相關。MiR-137可通過靶向作用于Eps8，使細胞周期阻滯在G0/G1期，從而抑制腫瘤細胞的生長。作為miR-137的內源性競爭RNA，lncRNA DSCAM-AS1可阻止miR-137與Eps8的相互作用，解除細胞周期阻滯，促進他莫昔芬耐藥乳腺癌細胞的增殖，抑制細胞凋亡[40]。此外，lncRNA BDNF-AS在他莫昔芬耐藥乳腺癌中呈高表達，且可通過RNH1/TRIM21/mTOR級聯途徑減弱RNH1調節和RISC介導的mTOR mRNA衰變，從而維持mTOR信號的激活，進一步誘導乳腺癌他莫昔芬耐藥和惡性進展。mTOR抑制劑可逆轉BDNF-AS過表達誘導的他莫昔芬耐藥性[41]。lncRNA ROR能夠促進MAPK/ERK信號轉導并誘導乳腺癌雌激素非依賴性生長，從而促進他莫昔芬耐藥[42]；lncRNA MAFG-AS1可通過海綿作用競爭性結合miR-339-5p，上調CDK2的表達。ER通路與lncRNA MAFG-AS1/miR-339-5p/CDK2軸之間的相互作用可促進ER+乳腺癌的進展并誘導他莫昔芬耐藥[43]。由此可見，lncRNA可通過影響ER及其相關信號通路的表達，參與乳腺癌他莫昔芬耐藥性的產生。因此，上述小分子可作為臨床預測和克服他莫昔芬耐藥的生物標志物。

1.7.2miRNA作為內分泌治療耐藥的調節因子miRNA與乳腺癌細胞的生命過程密切相關，包括細胞增殖、細胞死亡或凋亡、免疫反應、細胞周期、新陳代謝、衰老、侵襲、轉移以及血管生成等[44]，其中一些miRNAs被ER調節和(或)影響ER基因的表達[45]。研究發現，miRNAs可通過調控ER的表達和ER信號通路，激活生長因子信號通路，參與細胞周期調控和EMT，調控細胞凋亡，并且通過外泌體轉運的方式在乳腺癌的發生發展以及對內分泌治療產生耐藥性的過程中起著重要作用[46]。Zeng等[47]發現，細胞色素C氧化酶亞單位5a(COX5A)與ER陽性乳腺癌預后不良有關。進一步研究發現，COX5A的表達與ER+乳腺癌的轉移和化療耐藥呈正相關，敲除COX5A基因能增強乳腺癌細胞的化療敏感性。miRNA-204可以靶向并抑制COX5A的表達，降低其功能，從而緩解乳腺癌內分泌治療耐藥[45]。這些新的發現可能為克服乳腺癌內分泌耐藥提供潛在的靶點。

1.8CYP2D6對他莫昔芬療效的影響 CYP2D6是細胞色素P450家族的重要成員之一，主要在肝臟和中樞神經系統中表達，在外源性生物代謝過程中發揮重要作用，參與多種藥物的代謝。CYP2D6能夠將他莫昔芬轉化為活性和親和力更強的4-羥基他莫昔芬和恩多昔芬，從而增強療效。因此，CYP2D6突變、缺失或低表達的乳腺癌患者從他莫昔芬內分泌治療中獲益較少[48]。但最近一項關于乳腺癌患者他莫昔芬療效與CYP2D6代謝活性關系的前瞻性-回顧性研究發現，接受標準劑量的他莫昔芬治療后，CYP2D6低代謝活性組和超高代謝活性組乳腺癌患者的預后均較正常或中等CYP2D6代謝活性組患者差[49]，表明他莫昔芬藥效的發揮與CYP2D6代謝活性并非呈線性相關，應根據患者CYP2D6基因型或代謝活性調整他莫昔芬的劑量而非使用標準劑量治療。但是目前關于CYP2D6對他莫昔芬藥效和耐藥的作用仍沒有一致的結論，需要進一步研究。

1.9免疫系統對乳腺癌內分泌治療耐藥的影響腫瘤相關巨噬細胞(tumor-associated macrophages，TAMs)是腫瘤間質中數量最多的炎性細胞群，可分為M1型和M2型。M1型被認為具有殺滅細菌和腫瘤細胞，以及分泌多種促炎細胞因子的能力。M2型通過分泌多種細胞因子參與細胞生長、血管生成、免疫抑制、組織修復等過程[50]。體外研究發現，腫瘤間質中癌相關成纖維細胞(CAFs)分泌的細胞因子可與β1整合素相互作用，隨后激活PI3K/AKT信號通路，從而誘導他莫昔芬耐藥。此外，TAMs在微環境中表達上調與乳腺癌患者他莫昔芬耐藥性和生存率降低有關[51]。基于廣泛的研究，有學者提出腫瘤微環境中的TAMs主要向抗炎巨噬細胞(M2)表型極化，且具有促進腫瘤血管生成、促進腫瘤細胞生長以及分泌多種免疫抑制因子(包括IL-10和TGF-β)的能力，這可能為乳腺癌抗內分泌治療耐藥的形成提供有利的免疫微環境[52]。

2 絕經后與絕經前乳腺癌內分泌治療耐藥機制的異同點

絕經后乳腺癌內分泌治療的藥物主要有芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等。這些藥物可通過抑制芳香化酶的活性而抑制雌激素的生物合成，進而抑制腫瘤的發展。

絕經后芳香化酶抑制劑類內分泌藥物的耐藥機制與絕經前他莫昔芬耐藥機制的相同點：(1)ER基因調控異常(包括ESR基因的點突變、擴增、轉錄異常等[53-54])；(2)生長因子受體(EGFR、IGFE、HER-2、FGFR)信號通路異常激活并與ER通路串擾互通[18,55]，及其下游信號MAPK、PI3K/AKT/mTOR和JNK通路異常激活[7,56]；(3)細胞周期調控蛋白CDK4/6異常[57]；(4)細胞凋亡與自噬的調控失調等[21,58]。

此外越來越多的研究發現，雄激素受體水平的異常升高[59]、腫瘤干細胞樣特性的誘導[60]、腫瘤相關成纖維細胞(CAF)的活性增強[61-62]、未折疊蛋白反應(UPR)的過度激活[63]、葡萄糖調節蛋白78(GRP78)的異常表達[64]，以及腫瘤微環境的改變[65]等在芳香化酶抑制劑耐藥的形成中也具有一定的作用，但其具體機制尚不清楚。絕經前后乳腺癌內分泌治療耐藥機制的對比匯總如圖1所示。

圖1 乳腺癌內分泌治療的耐藥機制Fig.1 Mechanism of drug resistance in endocrine therapy of breast cancer

目前臨床上用于解決乳腺癌內分泌治療耐藥的可行方案主要為絕經前使用的雌激素受體抑制劑(他莫昔芬、托瑞米芬)，或者絕經后使用的芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑、依西美坦)等聯合CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑、mTOR抑制劑的聯合用藥方案，且在臨床實踐中已取得了一定成效，但尚需要進一步探索內分泌治療耐藥的分子機制并尋找更多的靶點，以為臨床克服內分泌治療耐藥提供新的方向。

3 總結與展望

乳腺癌內分泌治療藥物主要分為絕經前使用的雌激素受體拮抗劑和絕經后使用的芳香化酶抑制劑等。內分泌治療藥物的耐藥機制比較復雜，主要有ER基因的異常表達、生長因子信號通路的異常激活及其下游信號的上調、細胞周期調控蛋白表達異常、細胞自噬和凋亡的調控異常等。此外，非編碼RNA、細胞色素P450、Wnt信號通路、EMT等在雌激素受體拮抗劑耐藥形成中也發揮一定的作用。腫瘤微環境的改變、UPR過度激活、GRP78表達異常在芳香化酶抑制劑耐藥形成中也起著不可忽視的作用。臨床上已用于克服內分泌治療耐藥的主要藥物有CDK4/6抑制劑、PI3K抑制劑、mTOR抑制劑等。目前，藥物耐藥仍然是乳腺癌內分泌治療亟需解決的主要問題之一。研究藥物耐藥的機制是解決內分泌治療耐藥問題、提高藥物療效的必要前提，因此，需要進行更多的耐藥機制研究和相關臨床試驗，發現耐藥的具體機制并將基礎研究成果轉化為安全有效的臨床藥物，以解決乳腺癌內分泌治療耐藥問題，提高內分泌藥物的療效，改善患者預后，為乳腺癌患者帶來更多福音。