左西孟旦治療急性冠脈綜合征PCI手術后無復流伴發心衰的臨床效果觀察

王紫監，陳敏，張海洋，程光慧，許曉偉，蘇維芳，李新軍

河北北方學院附屬第二醫院心內科，河北張家口075100

急性冠脈綜合征是臨床危急且嚴重的心血管疾病，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的臨床療效較好，但部分患者術后存在病變血管開通后缺血組織無法實現動脈血再灌注的無復流現象，進而對患者的心肌灌注產生嚴重影響，導致心肌梗死區域處于微循環缺血狀態，不僅影響了患者心臟功能恢復、臨床療效和預后，也是造成患者惡性心律失常、心力衰竭、病死率升高的重要原因［1］。左西孟旦常被用于治療急性心力衰竭，還可用于心臟頓抑和心功能不全等心血管疾病的治療，其作為鈣離子增敏劑可通過介導心肌肌絲與鈣離子的反應性，改善血流動力學和增加機體器官灌注［2-3］。但目前關于左西孟旦治療急性冠脈綜合征PCI 手術后病變血管無復流且伴有心衰的相關研究較少，為此我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月—12 月我院收治的急性冠脈綜合征PCI手術后無復流伴發心衰患者298 例，采用隨機數字表分為觀察組和對照組各149例。納入標準：①急性冠脈綜合征患者的診斷標準參考《2016 急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［4］；②年齡19～75 歲；③臨床表現為持續心前區疼痛，持續時間20 min～12 h，PCI 手術后冠狀動脈造影檢查顯示靶血管TIMI 血流分級［5］0～2 級；④NYHA 心功能分級Ⅱ、Ⅲ級。排除標準：①存在抗凝、抗血小板治療禁忌證；②合并獲得性免疫缺陷綜合征；③合并顱內動脈瘤破裂出血、高血壓腦出血等出血性疾??；④合并惡性腫瘤、主動脈夾層、心房顫動、心瓣膜疾病、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等。觀察組男85 例、女64 例，年齡（67.3 ± 4.8）歲，合并高血壓72例、糖尿病55 例，吸煙59 例，罪犯血管為左前降支68 例、右冠狀動脈55 例、左回旋支26 例。對照組男92 例、女57 例，年齡（66.1 ± 5.4）歲，合并高血壓64例、糖尿病63 例，吸煙68 例，罪犯血管為左前降支75 例、右冠狀動脈43 例、左回旋支31 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均冠脈內推注鹽酸硝普鈉200 μg+鹽酸替羅非班10 μg/kg，推注時密切監測心率和血壓變化。觀察組同時微泵靜脈滴注左西孟旦0.2 μg/（kg·min），持續滴注24 h。

1.3 指標觀察方法 ①TIMI 血流分級：兩組治療后2 周觀察靶血管TIMI 血流分級情況，0 級為血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈；1 級為可觀察到少量對比劑通過血管閉塞部位，遠端血管少部分顯影，血管充盈不全；2 級為部分對比劑能夠完全充盈冠脈遠端，但對比劑前向充盈及排空速度顯著慢于正常冠脈；3 級為冠脈完全再灌注，3 個心動周期內對比劑完全充盈或排空。②TMPG 心肌灌注分級［6］：兩組治療后2 周觀察TMPG 心肌灌注分級，0 級為無對比劑進入心肌，沒有或僅一過性的心肌對比劑染色；1 級為對比劑進入心肌緩慢，微血管心肌染色不消失，供血區心肌對比劑染色在一個序列造影時仍然存在；2 級為對比劑進入心肌組織和排空延遲，進入心肌對比劑呈“毛玻璃”樣，或在供血區心肌對比劑含量增高，持續至少3 個心動周期不消失；3 級為對比劑在心肌組織中進入和排空正常。③血清N 末端氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平：兩組治療前及治療后2周抽取空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，-80 ℃冰箱備用待檢。采用酶聯免疫法檢測血清NT-proBNP 水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。④心臟超聲相關指標：兩組治療前及治療后2周進行心臟超聲檢查，記錄左心室射血分數（LVEF）、心臟指數（CI）、每搏輸出量（SV）。⑤不良心血管事件（MACE）：兩組治療后1年進行電話和門診隨訪，記錄再發心絞痛、再發心肌梗死、心源性死亡、心衰再入院情況，計算MACE發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計量資料以±s s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組TIMI 血流分級及TMPG 心肌灌注分級比較 觀 察 組TIMI 血 流分 級為0 級0 例、1 級6 例（4.03%）、2 級88 例（59.06%）、3 級55 例（36.91%），對照組分別為0 例、10 例（6.71%）、93 例（62.42%）、46 例（30.87%），兩組比較P＞0.05。觀察組TMPG心肌灌注分級為0級0例、1級11例（7.38%）、2級94例（63.09%）、3 級44 例（29.53%），對照組分別為0例、16 例（10.74%）、98 例（65.77%）、35 例（23.49%），兩組比較P＞0.05。

2.2 兩組治療前后血清NT-proBNP 水平及心臟超聲相關指標比較 與治療前比較，兩組治療后2 周血清NT-proBNP 水平均降低，LVEF、CI、SV 均升高，且觀察組變化更明顯（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后血清NT-proBNP水平及心臟超聲相關指標比較（± s）

表1 兩組治療前后血清NT-proBNP水平及心臟超聲相關指標比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后2周比較，#P＜0.05。

組別觀察組治療前治療后2周對照組治療前治療后2周n 149 149 NT-proBNP（pg/mL）1 436.8 ± 227.0 672.4 ± 136.1*#1 488.2 ± 240.6 806.7 ± 148.3*LVEF（%）42.36 ± 4.40 55.27 ± 4.00*#43.12 ± 4.77 53.00 ± 4.73*CI［L/（min·m2）］2.30 ± 0.34 3.28 ± 0.57*#2.36 ± 0.40 3.15 ± 0.53*SV（mL）41.64 ± 3.20 46.38 ± 3.50*#40.96 ± 3.63 44.15 ± 4.13*

2.3 兩組MACE 發生率比較 觀察組發生再發心絞痛5例、再發心肌梗死3例、心源性死亡0例、心衰再入院4 例，MACE 發生率為8.05%（12/149），對照組分別為9、5、1、8 例及15.44%（23/149），兩組MACE發生率比較P＜0.05。

3 討論

急性冠脈綜合征是急性心力衰竭的重要因素，臨床多需要PCI手術治療，但有研究提示急診PCI手術中約30% 的患者術后可能發生無復流現象［7］。3% 的擇期PCI 手術患者術后也存在無復流現象，而影響心臟組織器官的有效灌注，部分患者甚至可能出現心力衰竭。導致無復流現象的因素是多方面的，有研究提示微血管栓塞形成、遠端栓塞、炎癥反應及血小板激活均可能導致無復流現象，需要臨床給予恰當治療，以緩解無復流對組織缺失血液灌注的影響［8-10］。藥物治療是臨床常用的方法之一，多選擇抗血小板聚集藥物聯合擴血管藥物，以預防無復流現象的發生、發展。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，可通過結合心肌肌鈣蛋白C，提高心肌肌絲對鈣離子的反應性和敏感性，提升心肌收縮能力，進而改善患者心臟手術后的血流動力學，且不會增加心肌耗氧量，最終改善機體器官的血液灌注、有效提高心臟輸出量［11-13］。為了提高臨床治療急性冠脈綜合征經PCI 治療后病變血管無復流且伴有心衰患者的效果，本研究在常規硝普鈉+替羅非班治療的基礎上聯合左西孟旦。結果顯示，觀察組和對照組治療后2 周靶血管TIMI 血流分級情況及TMPG 心肌灌注分級情況均無顯著差異，提示左西孟旦對急性冠脈綜合征PCI治療后病變血管無復流且伴發心衰患者的血流灌注影響不大。

本研究進一步對兩組心功能進行比較，結果顯示觀察組治療后2周LVEF、CI、SV均高于對照組，血清NT-proBNP水平低于對照組。該結果提示左西孟旦可顯著改善急性冠脈綜合征PCI治療后病變血管無復流且伴發心衰患者的心功能。左西孟旦屬于靶點正性肌力藥物，能夠增強心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感性，開放心肌細胞膜上ATP 酶的鉀通道，從而發揮擴血管、抗炎、強心、抗氧化、抗心肌細胞凋亡作用。相關研究已證實，左西孟旦比多巴胺更有助于提高患者的LVEF，進而改善其心功能［14-15］。本研究對兩組進行為期1 年的隨訪，結果顯示觀察組MACE 發生率明顯低于對照組，提示左西孟旦治療的安全性比較高。研究顯示，在左西孟旦降低冠脈血管阻力的同時，如果血壓控制不佳則患者存在發生低血壓的風險，但臨床實際上左西孟旦提高心臟輸出量和改善血流動力學的作用可以一定程度上抵消低血壓發生的可能性，進而避免部分心血管疾病的發生，其治療后MACE發生率也較低［16］。此外，左西孟旦與傳統的正性肌力藥物不盡相同，其在增強心肌收縮力的同時，并不會不增加細胞內鈣濃度、心肌氧耗氧量及心率，安全性良好；此外，左西孟旦還可通過激活鉀離子通道擴張冠狀動脈血管［17-18］。因此，對于需要正性肌力藥物支持但心肌氧供需失衡的患者，其使用左西孟旦的臨床療效可能會更好。

綜上所述，左西孟旦對急性冠脈綜合征PCI 手術后病變血管無復流且伴發心衰患者的血流灌注影響不大，但能有效改善患者的心功能，安全性較高，值得推廣應用。