不要小覷利尿劑的降壓作用

祝建材

臨床研究認為，單用一種降壓藥物，可以使血壓降低10～20毫米汞柱。如果單用一種藥物不能將血壓控制得很滿意，主張合用其他種類的降壓藥，而不是增加單一藥物的劑量。這樣可以避免藥物劑量增加可能帶來的副作用，還可以利用不同種類降壓藥之間的協同作用，增強降壓藥的效果。有些原本血壓很高的病人，在開始治療時，更需要進行兩種甚至三種降壓藥物的聯合治療。目前人們最為推崇的就是高血壓的聯合治療。爭取使一般患者的血壓<140/90毫米汞柱，伴有糖尿病、。腎臟病等高危患者血壓應<130/80毫米汞柱，老年高血壓患者血壓<150/90毫米汞柱。

國際眾多高血壓治療指南提出，很多患者的血壓下降不明顯，是因為利尿劑使用不充分。臨床上對于用其他降壓藥效果不佳，血壓控制不理想的患者，使用含利尿劑的藥物卻能收到滿意的療效。這說明氫氯噻嗪等利尿劑在高血壓治療中仍是常青樹，不容小覷。有研究證實，在小劑量范圍聯合使用氫氯噻嗪，不僅不會影響血糖、血脂，還能明顯降低中風風險，而且價格便宜，非常適合高血壓患者長期服用。實踐證明，適合利尿劑聯合用藥的搭配方法有以下幾種。

1.與β受體阻滯劑合用。β受體阻滯劑（如普萘洛爾、倍他樂克等）抑制心肌收縮力，使心排血量下降，可減弱利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達帕胺等）對。腎素系統的激活現象，加強利尿劑的降壓效應;能預防或減少利尿劑導致低血鉀所誘發的嚴重室性心律失常。二者合用在降壓效果協同的同時，可預防猝死，減少心肌梗死后再梗死的發生率。

2.與a受體阻滯劑合用。a受體阻滯劑（如哌唑嗪）能阻滯突觸后a受體而擴張血管，從而達到降壓效應。但在起降壓作用的同時，會導致水鈉潴留，與利尿劑合用可提高降壓效果，減輕副作用;a受體阻滯劑還能增高高密度脂蛋白水平，逆轉利尿劑升高血膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白的作用。但服a受體阻滯劑易出現首劑效應，即直立性低血壓。由于利尿劑可使血容量減少，合用時更易出現首劑反應，故在開始使用a受體阻滯劑時最好勿與利尿劑合用。

3.與血管緊張素轉換酶抑制劑合用。血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利、依那普利等）不像其他血管擴張劑以及某些。腎上腺素能阻滯劑一樣會引起水鈉潴留，但與利尿劑合用可明顯加強其降壓效果。特別是用于高。腎素性高血壓，降壓效果更為顯著，并可減少噻嗪類利尿劑所致的低血鉀癥。但不宜與保鉀利尿劑（螺內酯、氨苯蝶啶）合用，因可加重保鉀利尿劑引起的高鉀血癥。

4.與鈣拮抗劑合用。可抵消鈣拈抗劑引起的水鈉潴留，加強降壓效果。

需要強調的是，聯合用藥必須適當減少各類藥物的劑量，因為兩種降壓藥合用有疊加作用，如不減少劑量會增加副作用或導致血壓過低，降低患者服藥依從性。聯合用藥還應該注意個體化。例如，選藥應有針對性，對有危險因素的患者，應根據高血壓臟器損害及心血管并發癥等不同情況分別對待，采用不同的聯合用藥。

利尿劑降壓雖好，在應用時特別是老年人應用時要注意以下幾點。

1.從小劑量開始。老年人自身保留鈉的能力下降，體內液體量相對減少，服用利尿劑后，有效血容量會明顯減少，可致體內各器官的供血量減少，也容易出現直立性低血壓;如果長期大劑量服用利尿劑，還可引起低血鉀、糖耐量異常、脂肪代謝紊亂、血尿酸升高等不良反應。因此老年人服用利尿劑應從小劑量開始。

2.不宜久用。由于老年人的鉀離子調節能力下降，單用某一種利尿劑常可引起低鉀或高鉀，如氫氯噻嗪、呋塞米可引起低鉀，氨苯蝶啶、螺內酯可引起高鉀。故利尿劑不宜久用。

3.睡前慎用。一則晚間睡眠時血壓下降，血液流動緩慢，使血黏度增高，此時服利尿劑無疑雪上加霜。二則利尿劑會使夜間小便增多，影響睡眠。

4.腹瀉時慎用。腹瀉會使血液濃縮，血黏度增高，而服用利尿劑后，血液更濃縮，血黏度更高，易形成血栓，導致腦卒中、心肌梗死等嚴重后果。

5.注意補鉀。服用利尿劑的患者應注意多吃富含鉀的食物，如綠色蔬菜、香蕉、橘子等，同時還應該每3個月或半年復查血糖、血尿酸、血脂、血鉀等，以便及時發現不良反應。

6.因人而異。利尿劑并非所有患者都適宜。利尿劑可引起機體的代謝紊亂，如氫氯噻嗪可引起糖耐量減低，使糖尿病患者的病情加重;也可使血中尿酸和肌酸水平升高，故高血壓患者合并痛風時也不宜服用。