卡環聯合中空式贗復體修復上頜骨前部缺損的臨床效果評價*

曹琳 孟箭 顧倩平 孟慶飛

因外傷、腫瘤等原因導致上頜骨前部缺損后，一般同時伴有前部牙齒連續缺失，面中部凹陷，嚴重影響患者的語音、咀嚼、容貌外觀等。根據趙銥民（1996）上頜骨缺損分類及治療原則，上頜骨前部缺損（Ⅲ類缺損），尤其是超出前牙部位的上頜骨前部缺損情況，需考慮如何采取合適的修復方式，使患者恢復一定的咀嚼和美觀功能，這些均為上頜骨前部缺損病例治療的難點所在［1］。雖然牙種植技術為頜骨缺損的治療帶來了新的選擇，但贗復體因其具有對機體損傷小、制作周期短、費用低、易修理、易清潔等優點，仍是上頜骨缺損常用的修復方式［2-5］。本文對2018年03月至2020年11月于徐州市中心醫院口腔科就診的7例超出前牙區的上頜骨前部嚴重缺損患者行卡環聯合中空式贗復體修復，取得了較好地臨床效果，提高了患者生活質量，現匯報如下：

1.資料與方法

1.1 病例選擇選定在2018年3月到2020年11月期間前往我院口腔科就診的7名上頜骨前部缺損患者，這些患者均由于口腔頜面部出現惡性腫瘤而行前部上頜骨切除術。其中男性患者共4人，女性患者共3人，年齡最小為33周歲，年齡最大為72周歲，平均年齡為52.8周歲。病例納入標準如下［6］：①上頜骨位置存在Ⅲ類骨缺損，缺損范圍超過前牙區達上頜前磨牙區或磨牙區。②前腭部缺損，在術中保留有一定比例的軟、硬腭，具有良好的口腔黏膜愈合。③手術或放化療結束至少2個月，全身情況耐受修復治療。④開口度超過2.5cm，雙側后牙區至少有1顆健康牙用于固位。

1.2 修復方法與過程

1.2.1 修復方法根據頜面部缺損修復和可摘局部義齒修復原則，擬通過“卡環聯合中空式贗復體”對上頜前部缺損的頜骨、牙列等進行修復，選定雙側后牙區域3-5顆健康余留牙作為修復基牙，采用冷彎卡環或鑄造卡環提供贗復體固位，中空式鑄網支架型贗復體用以修復上頜骨前部頜骨及牙列缺損，同時封閉口、鼻腔通道。

1.2.2 修復過程

（1）基牙預備及贗復體設計：遵循可摘局部義齒修復原則［7］，按設計要求在兩側健康余留后牙區基牙鄰面制備3-5個鄰間溝和支托凹，設計3-5個卡環?？ōh采用雙側設計，為對抗贗復體向脫位，基牙的卡環游離臂均應經過基牙的遠中延伸至頰或舌側近中的倒凹區。上頜前部頜骨缺損區以中空式“樹脂+金屬網”聯合基板填充封閉口鼻腔交通，人工牙和樹脂基托支撐恢復上唇豐滿度及面中部輪廓，上下頜前牙應排列成淺覆淺覆蓋。

（2）印模制?。褐迫∮∧Ｇ皣诨颊叱浞质冢コ趦犬愇锛罢吵硗僖??；颊呷∽⑽唬捎梅謱佣啻斡∧７ㄖ迫∮∧?，圍模灌注法灌注超硬石膏模型。

（4）贗復體制作：在技工室按照設計要求制作贗復體鑄網支架及基托蠟型，頜骨缺損區基板采取中空設計，以盡可能減輕贗復體重量。中空式贗復體應對頜骨缺損空腔嚴密填充，同時對口鼻腔通道進行有效密封，但在制作過程中應以不影響發音為準，必要時可與頜骨缺損區底部留有部分空隙，以避免發音不清晰。前牙區盡量排成淺覆覆蓋或對刃必要時可以排反，以減輕上唇對義齒前部的拮抗。

（5）口內試戴：贗復體支架及基托蠟型制作完成后經口內試戴，檢查人工牙位置、咬合關系、贗復體基托邊緣伸展范圍、面部外形改善及語音改善情況等。

（6）贗復體完成：贗復體制作完成后于患者口內就位，檢查其固位穩定性、基托與黏膜組織密合性、有無壓痛、咬合關系以及發音情況等并調磨合適。指導患者取戴贗復體，常規醫囑，定期復查。

1.3 療效評價方法

1.3.1 咀嚼效率評價 對患者治療之前及佩戴贗復體后1個月的咀嚼效率進行對比。具體方法［8］：要求患者全面口腔清潔后，對3g花生米作出有效咀嚼，持續30s，將殘渣吐至2.2mm孔徑的測量篩，通過反復漱口確保所有殘渣均吐出。采用流動水對測量篩進行有效沖洗，將篩中未沖洗掉的殘渣轉移至干凈盤后風干后稱重，即為花生米殘渣剩余量。咀嚼效率測量公式：（花生米總量-剩余量）/花生米總量×100%。

1.3.2 語音清晰度測試 對患者治療之前及佩戴贗復體后1個月的的語音清晰度值進行測量并對比。具體方法［9］：測試需在安靜環境下完成，患者保持端坐狀態，身體呈自然放松，根據測試字表的具體順序進行逐字朗讀并錄音，選擇5名沒有經過專業培訓的人員對這些錄音作出評價，按照能夠聽清的字詞獲知測試對象語音清晰度，具體計算公式：(念對字數量/字表字數量)×100%。最后取平均值記錄為測試對象的語音清晰度值。

1.3.3 吞咽功能評價 對患者治療之前及佩戴贗復體后1個月的吞咽功能進行評價。具體方法［10］：患者取坐位，口服30mL溫水，觀察并對其吞咽狀況進行記錄，吞咽狀況共分為5級，具體標準：Ⅰ級：表示一飲而盡且沒有嗆咳；Ⅱ級：表示兩次或兩次以上喝完，沒有嗆咳；Ⅲ級：表示能夠一飲而盡但存在嗆咳現象；Ⅳ級：表示兩次或兩次以上喝完，存在嗆咳現象；Ⅴ級：存在多次嗆咳現象，無法喝完。在此項評價過程中，吞咽等級提高一級可以視為有效，提高二級視為顯效。有效率計算公式：（顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

1.3.4 臨床主觀性評價 在佩戴贗復體1個月后，根據患者使用贗復體情況進行了臨床主觀性評價，具體標準如下［11］：（1）優：固位穩定，語音、吞咽能力提升，外形較好，咀嚼水平有所恢復，不存在基牙松動現象。（2）良：固位較為穩定，語音、吞咽能力等到一定提升，外形相對較好，咀嚼水平部分恢復，有基牙松動現象。（3）差：存在以下一種情況：固位不穩定，語音、吞咽能力未有效恢復，外形不佳，咀嚼水平恢復效果較差，因贗復體導致基牙存在顯著松動。

2.結果

2.1 咀嚼效率及語音清晰度 由表1可見，患者修復前咀嚼效率均值為30.3%±5.8%，語音清晰度均值為39.7%±9.6%；佩戴贗復體治療一個月后，咀嚼效率均值為49.8%±6.2%，語音清晰度均值為78.6%±7.4%，經統計學分析，經贗復體治療后，7例患者的咀嚼效率和語音清晰度均得到顯著提升，且差異具備統計學意義（P=0.000）。

表1 7例患者贗復體修復前后評價指標

2.2 吞咽功能7例患者贗復體修復后吞咽等級均提升1級以上，總體有效率為100%（表2）。經卡方檢驗，經贗復體修復后1月，患者的吞咽功能得到顯著性提高（P=0.007）。

表2 7例患者贗復體修復前后吞咽功能等級情況

2.3 臨床主觀性評價患者佩戴贗復體后1個月復查，5例患者主觀感受較好，對修復效果滿意，臨床效果評為優；2例患者因余留磨牙較少（共存留僅2-3顆磨牙，且有輕度松動），自覺語音、面型改善較為滿意，但義齒固位穩定性稍差，評為良好。

典型病例：患者，男，57歲，2020年7月行上頜骨擴大切除術，術后1個月接受放療，放療后3個月到口腔修復科就診，要求贗復體修復。專科檢查：面中部內陷，語音不清，開口度3.6cm；上頜骨前部缺損累及前磨牙區，后腭部部分硬腭及軟腭完整，口鼻腔穿通，但腭咽閉合功能存在，術區粘膜愈合良好。16-26缺失，18、17和27存留，穩固無叩痛，牙周條件尚可。下頜牙列完整，咬合關系正常。經患者知情同意，給予“彎制卡環聯合中空式鑄網支架型贗復體”修復，患者主觀感受較好，對修復效果滿意，咀嚼效率、語音清晰度及吞咽功能均明顯改善（圖1-6）。

圖1 修復前正面像

圖2 修復前口內像

圖3 贗復體咬合面像

圖4 贗復體組織面像

圖5 贗復體戴入后口內像

圖6 贗復體戴入后正面像

3.討論

在口腔頜面部缺損中，上頜骨缺損最為多見。因上頜骨在面部外形支撐中的重要作用，上頜骨缺損會造成患者面部外形變化，同時影響咀嚼、發音、吞咽等多項生理功能。外科重建效果較好［12］，但受組織結構特點、患者身體狀況、治療成本等原因，臨床全面普及較為困難，這使得很多患者傾向于選擇贗復體修復的方式來治療上頜骨缺損。

超出前牙區的上頜骨前部缺損，一般常伴有連續多個前后牙缺失，僅存留部分后牙；同時，頜骨缺損區口鼻腔交通，深部無堅硬骨組織支撐義齒，加上口唇頰肌對義齒的拮抗作用，贗復體的固位、穩定和支持均存在不同程度地挑戰，修復難度較大。在本文中，對納入研究的7例超出前牙區的上頜骨前部缺損患者，均采用卡環聯合中空式鑄網支架型贗復體修復，為了盡可能改善贗復體的固位穩定與支持作用，在贗復體修復過程中，采取以下幾點治療措施：（1）剩余牙齒數量是影響修復療效的主要因素［13］，應盡可能保留余留牙或余留殘根殘冠，通過必要的牙根、牙周或牙體修復治療后，均選作為基牙來增加義齒固位與穩定，減輕單個基牙負擔。（2）由于義齒體積較大，其自身重量加上口唇頰肌的拮抗副作用，冠向脫位的力量較大；而此類義齒僅靠義齒一側的磨牙區基牙提供固位力，在力學角度類似于懸臂梁，對基牙的負荷較重，因此應首選有彈性的鍛絲卡環而非鑄造卡環來提供固位，以減輕基牙負擔。（3）在卡環設計中，因脫位力主要來自于基牙的近缺隙側，故卡環應自遠中經頰側或舌側進入基牙近中的倒凹區提供固位力，以更好地對抗脫位力；同時，選作卡環的不銹鋼絲直徑應在0.9mm以上，使其具備一定的剛性。（4）頜骨缺損區基托采用中空設計，在減輕義齒重量的同時，盡可能減少對患者語音功能的影響及對口內余留牙的負荷；在條件允許的情況下，也可以設計硅膠阻塞器進入缺損頜骨腔內的骨組織倒凹區提供固位［1］。（5）前牙區人工牙盡量排成淺覆覆蓋或對刃，必要時可以排反；同時，義齒前部唇頰側基托形態設計成凹面形，以減輕唇頰肌對義齒前部的拮抗。

從本研究結果顯示，患者在贗復體修復治療一個月后各項評價指標均顯著超過修復前，患者主觀評價優良，對修復效果滿意?？梢?，采用“卡環聯合中空式鑄造支架贗復體”修復超過前牙區的上頜骨前部缺損，可以較好地改善患者的生活質量，取得一定的臨床修復療效。

近年來，隨著種植體支持的種植覆蓋義齒技術的發展，對于頜骨前部大部分缺損病例，在綜合評價患者軟硬組織條件及全身狀況可以接受的前提下，可以應用顴種植體配合磁性固位體、卡環等，使贗復體獲得更好地固位與穩定，進而獲得更好地修復療效［14-16］。