用不同劑量的低分子肝素鈣預防內科住院患者發生靜脈血栓栓塞癥的效果對比

顏小艷，徐 亮，彭世秀，余 慶，何 蘇，陳 蓉，唐 銘，謝忠蓮，雷志霞，費 欣，肖李娟，王小艷，莊小軍

（廣漢市人民醫院呼吸內科，四川 德陽 618300）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）主要包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種類型。研究發現，高齡、肥胖、長期接受制動及發生動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心力衰竭、呼吸衰竭的患者是VTE 的高發人群。國內一項對1180 例內科住院患者的前瞻性研究發現，未進行VTE 預防性治療的患者VTE 的發病率為11.0%。低分子肝素鈣是臨床上應用范圍較廣的一種抗凝藥。此藥的用量臨床上尚未完全統一。本次研究主要是比較用不同劑量的低分子肝素鈣預防內科住院患者發生VTE 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2016 年9 月至2019 年9 月期間廣漢市人民醫院收治的195 例VTE 高風險（Padua 預測評分≥4 分）患者。根據低分子肝素鈣用量的不同將這些患者分為小劑量組、常規劑量組、大劑量組，每組各有65 例患者。在小劑量組患者中，有男性患者35 例，女性患者30 例；其年齡為25 ～70 歲，平均年齡為（45.6±4.3）歲；其中，有肺炎患者18 例，有支氣管炎患者14 例，有冠狀動脈硬化性心臟病（冠心病）患者33 例。在常規劑量組患者中，有男性患者33 例，女性患者32 例；其年齡為25 ～70歲，平均年齡為（45.3±4.6）歲；其中，有肺炎患者16例，有支氣管炎患者14 例，有冠心病患者35 例。在大劑量組患者中，有男性患者34 例，女性患者31 例；其年齡為25 ～70 歲，平均年齡為（45.7±4.8）歲；其中，有肺炎患者17 例，有支氣管炎患者15 例，有冠心病患者33 例。三組患者的一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1）本次研究對象的納入標準是: 需要進行預防性抗凝治療的內科住院患者；自愿參加本次研究的患者。2）本次研究對象的排除標準是：對本次研究使用的抗凝藥過敏的患者；存在活動性出血、消化性潰瘍、凝血功能障礙、外傷史、手術后滲血、先兆流產史的患者；存在惡性高血壓、細菌性心內膜炎、嚴重肝腎功能不全的患者；不配合進行本次研究的患者。

1.3 治療方法

在三組患者住院期間，均根據其原發病對其進行對癥治療。在此基礎上，為三組患者均使用低分子肝素鈣進行預防性抗凝治療。每次為小劑量組患者皮下注射0.4 ml 的低分子肝素鈣，每日注射1 次。每次為常規劑量組患者皮下注射0.6 ml 的低分子肝素鈣，每日注射1 次。每次為大劑量組患者皮下注射0.9 ml 的低分子肝素鈣，每日注射1 次。在用藥期間，密切觀察三組患者是否發生出血。患者一旦發生出血，應立即為其停用低分子肝素鈣，必要時可為其靜脈注射硫酸魚精蛋白。硫酸魚精蛋白的用法是：靜脈滴注，滴注速度為0.5ml/min。在10 min 內，硫酸魚精蛋白的滴注量應不超過50mg。同時，對三組患者均進行血小板計數檢測，每隔2 ～3 d 監測1 次，警惕患者發生血小板減少癥。如果患者血小板計數的下降幅度在50% 以上，排除由其他原因引起的血小板減少后，應立即為患者停用低分子肝素鈣。

1.4 觀察指標及療效評定標準

1）治療后，觀察三組患者治療的效果，具體的療效評定標準是：顯效：治療后，患者的各項凝血指標均有明顯改善，未發生VTE。有效：治療后，患者的各項凝血指標均有所改善，未發生VTE。無效：治療后，患者的各項凝血指標均未改善，發生了VTE。總有效率=（顯效例數+有效例數）/ 總例數×100%。2）在治療前后，分別檢測三組患者凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APPT）、纖維蛋白原（Fbg）、D- 二聚體（D-D）的水平。3）在治療期間，分別統計三組患者不良反應的發生率。

1.5 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS17.0 統計軟件進行處理，計量資料用± s表示，用t 檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療總有效率的比較

治療后，常規劑量組患者治療的總有效率高于小劑量組患者和大劑量組患者，組間相比，P ＞0.05。詳見表1。

表1三組患者治療總有效率的比較

2.2 在治療前后三組患者各項凝血功能指標的比較

在治療前，三組患者的APTT、PT 及血清Fbg、D-D的水平相比，P ＞0.05。治療后，常規劑量組患者的APTT、PT 均長于大劑量組患者和小劑量組患者，P ＜0.05；其血清Fbg、D-D 的水平均低于大劑量組患者和小劑量組患者，P ＜0.05。詳見表2。

表2 在治療前后三組患者各項凝血功能指標的比較（± s）

表2 在治療前后三組患者各項凝血功能指標的比較（± s）

組別 例數 時間 PT（s） APTT（a） 血清Fbg（g/L） 血清D-D（μg/L）大劑量組 65 治療前 11.34±2.42 28.51±3.38 3.16±0.76 62.41±6.52治療后 13.97±3.20 31.13±1.52 2.63±0.63 38.57±5.43常規劑量組 65 治療前 11.25±2.41 28.39 ±3.63 3.02±0.77 62.34±6.51治療后 15.23 ± 2.41 32.93 ±2.80 2.11±0.59 37.46±5.42小劑量組 65 治療前 11.03± 3.35 28.24 ±3.54 2.96±0.74 62.17±6.36治療后 14.15 ±1.38 31.63±3.53 2.39±0.62 38.94±5.35

2.3 在治療期間三組患者不良反應發生率的比較

在治療期間，在小劑量組患者中，有2 例患者發生注射部位皮下瘀血的不良反應，所占的比例為3.1%。在大劑量組患者中，有11 例患者發生不良反應，所占的比例為16.9%。在發生不良反應的這11 例患者中，發生注射部位皮下瘀血的患者有9 例，發生注射部位皮下硬塊的患者有2例。在常規劑量組患者中，沒有患者發生注射部位皮下瘀血及硬塊的不良反應，其不良反應的發生率為0%。在治療期間，常規劑量組患者不良反應的發生率均低于大劑量組患者和小劑量組患者，P ＜0.05。

3 討論

VTE 是由于內源性或外源性的栓子堵塞動脈的主干或分支，引起血液循環障礙的一組臨床綜合征。此病屬于血液回流障礙性疾病，主要包括深靜脈血栓形成和肺栓塞兩種類型。VTE 患者的病情常急性發作。研究發現，靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷（血管內膜損傷）和血液呈高凝狀態是引發VTE 的相關因素。靜脈血流滯緩的主要誘因是患者發生癱瘓、進行手術麻醉、長期臥床、手術中使用止血帶。靜脈壁損傷的主要誘因是在患者的靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液。血液呈高凝狀態的主要誘因是患者進行手術、發生外傷、接受輸血。

研究發現，在對內科住院患者進行VTE 預防性治療期間應嚴防其發生出血。導致此類患者發生出血的危險因素主要包括其存在胃及十二指腸潰瘍、出血性疾病、血小板減少癥。此外，高齡、患有風濕性疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全、置入中心靜脈導管等也會提高進行VTE 預防性治療的內科疾病患者發生出血的風險[1-2]。快速、準確地對內科住院患者發生VTE 的風險進行評估，據此對其進行預防性治療對確保其治療的效果具有重要的臨床意義[3]。低分子肝素鈣是臨床上較為常用的一種抗凝藥[4-5]。研究發現，低分子肝素鈣可以促進血管內皮細胞釋放組織型纖溶原激活劑和前列腺環素樣物質，激活纖維蛋白溶解酶原，促進纖維蛋白的溶解，具有較高的生物利用率和較長的半衰期[6-10]。

本次研究的結果顯示，與治療前相比，治療后，小劑量組患者APTT、PT 的延長并不明顯；大劑量組患者和常規劑量組患者APTT、PT 的延長較為明顯。三組患者血清Fbg 及D-D 的水平均低于治療前。與大劑量組患者和小劑量組患者相比，治療后，常規劑量組患者血清Fbg 及D-D水平降低的幅度更大。在不良反應的發生率方面，與大劑量組患者和小劑量組患者相比，在治療期間，常規劑量組患者不良反應的發生率更低。這說明，與用大劑量和小劑量的低分子肝素鈣預防內科住院患者發生VTE 的效果相比，用常規劑量的低分子肝素鈣預防此類患者發生VTE 的效果更為理想。