氣道分級管理在ICU機械通氣病人中的應用

陳 艷

機械通氣是目前治療危急重癥病患的重要輔助治療手段。機械通氣能有效改善病人血氣指標及呼吸功能，改善病人預后，但機械通氣屬于侵入性操作，在挽救病人生命的同時也會引起相關并發癥，其中最常見的并發癥是呼吸道感染[1-2]。研究指出，機械通氣期間對病人做好胸部物理治療能有效改善病人肺部功能，減少肺部相關性感染[3]。然而，不合理的胸部物理治療反而會加重呼吸道損傷，影響病人預后[4]。研究認為，根據病人氣道情況對其實施按需吸痰可有效改善病人肺部功能，降低肺部感染風險[5]。因此，本研究根據病人痰液黏滯度、痰液黏滯量、咳嗽反射等指標對氣道進行分級，根據不同的氣道分級對病人實施不同的胸部物理治療，從而避免過度治療而引起的呼吸道損傷，減少病人機械通氣并發癥。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年12月重癥監護室(ICU)收治的機械通氣病人76例為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②機械通氣時間>48 h；③對本研究知情，且愿意配合。排除標準：①入住ICU前有明確肺部感染的病人；②入住前應用過抗菌藥物、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑的病人；③合并心、肝、腎等臟器功能異常的病人；④受疾病限制不能抬高床頭包括胸外傷、重癥肌無力或癱瘓等病人。根據隨機數字表法將病人分為觀察組、對照組，每組38例。對照組：男20例，女18例；年齡22～68(48.8±3.7)歲；疾病類型：腦出血14例，腦外傷11例，心肺復蘇5例，感染性休克6例，其他2例。觀察組：男22例，女16例；年齡21～69(48.3±3.4)歲；疾病類型：腦出血16例，腦外傷10例，心肺復蘇6例，感染性休克4例，其他2例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組治療期間行呼吸道常規護理。①氣道吸痰護理：病人出現焦慮情緒及血氧飽和度下降時需對其實施氣管內吸痰護理。負壓調節為0.02～0.04 kPa，氧流量為2 L/min，根據實際情況選擇合適的吸痰管，2 h對病人進行1次吸痰操作。對吸痰10 s后仍未吸干凈者可采用氣管注射生理鹽水濕化氣道進行吸痰，同時清除口腔內異物。②口腔護理：采用棉簽蘸取5%的碳酸氫鈉溶液清潔病人口腔，每天早、中、晚各1次。③呼吸機消毒：病人首次使用呼吸機時采用碳酸氫鈉熏蒸消毒30 min，呼吸機回路每日需采用84消毒液浸泡消毒30 min，無菌水沖洗干凈后晾干備用，并做好撤機消毒及防塵處理。④撤機護理：拔管前2～4 h頸靜脈注射0.5 mg/kg地塞米松，然后進行吸痰叩背處理，拔管后行布地奈德霧化吸入治療。

觀察組應用氣道分級評分表評估氣道狀況，并根據評估結果進行分級護理。由研究小組采用德爾菲專家咨詢法構建氣道分級評分表，該量表包括痰液量、痰液黏滯度、咳嗽反射等維度，研究小組綜合呼吸治療學、護理學、重癥醫學10名專家意見基礎上對氣道分級評分指標進行評價，氣道分級量表經專家反復評價確定為可靠有效。氣道分級評分為0～15分，評分越高表示病人肺功能越差，氣道分級評分表總的Cronbach′s α系數為0.881，所有條目的重測信度均大于0.87,條目水平的內容效度指數均>0.82,量表水平的內容效度指數為0.95，提示量表具有良好信效度。氣道分級評分表具體內容見表1。根據氣道分級評分將氣道管理分為A級～D級；11～15分為A級，給予高度重視；7～10分B級，給予重視；4～6分為C級，給予關注；1～3分為D級，給予普通關注。A級病人2 h進行1次翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流；B級病人每4 h進行1次翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流；C級病人2 h進行1次翻身，每隔6 h進行1次震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流；D級病人2 h進行1次翻身，每隔8 h進行1次震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流。

表1 氣道分級評分表

胸部物理治療措施順序依次為體位引流、叩肺、機械震顫、膨肺吸痰。①體位引流：根據病人耐受性及胸部平片情況分別采取俯臥位、側臥位、頭低腳高位等，引流時間為15～30 min。②叩肺：采用手掌由外而內，由下往上叩擊肺部，左右肺分別叩擊3～5 min。③機械震顫：震顫頻率<200/min，震顫持續時間3～5 min。④膨肺吸痰：病人進行吸痰時將帶有儲氧袋皮囊與床邊肺功能儀連接，膨肺壓力控制在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，潮氣量控制在20～30 mL/kg，皮囊送氣后指導病人屏氣0.5～1 s，呼氣時讓皮囊快速放開，使肺內外產生壓力差，以促進氣道分泌物向外排放。

1.3 觀察指標 ①氣血指標：分別于干預前后采用雅培血氣分析儀測定兩組病人氧合指數(OI)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。②肺功能：由責任護士讀取兩組病人干預前后肺順應性(TC)、氣道阻力(R)、潮氣量(Vt)。③預后：記錄兩組病人肺表面活性物質(PS)使用次數、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、機械通氣時間、ICU住院時間。APACHE Ⅱ總評分0～72分，分值越高提示病人病情越嚴重。④并發癥：記錄兩組病人呼吸機相關性肺炎(VAP)、氣胸、肺動脈高壓、顱內高壓、胸骨骨折等。

2 結果

表2 兩組病人干預前后氣血指標比較

表3 兩組病人干預前后肺功能指標比較

表4 兩組病人預后情況比較

表5 兩組病人并發癥發生率比較

3 討論

機械通氣是目前治療危急重癥病人的輔助有效方法之一，通過呼吸機機械通氣能有效替代或改變病人自主呼吸運動，改善病人呼吸功能，提高病人存活率[6-7]。但機械通氣作為侵入性操作極容易損傷病人呼吸道，增加病人肺部感染發生風險[8]。另外，人工氣道的建立會導致病人聲門閉合不全，病人咳嗽反射受到抑制，且病人自主能力差，無法進行有效咳痰排痰，導致痰液大量積聚在肺部，增加病人肺部感染風險[9]。病人由于肺泡通氣功能明顯下降，導致通氣/血流比值降低，影響病人氧合功能，引起呼吸衰竭[10]。因此，病人氣道內及肺泡內分泌物引流情況與病人預后有密切的關系。危重癥病人由于胸肋骨脆弱，不適宜用力進行叩痰，從而影響痰液排出[11]。此外，頻繁的胸部物理治療不僅影響病人休息，增加胸肋骨骨折風險，而且會加重護士工作量，影響護理質量[12-13]。氣道分級評分是基于痰液黏度、痰液量及咳嗽功能對病人氣道情況進行評估，并根據評估結果對病人實施按需排痰，避免過度排痰引起病人呼吸道損傷及預后[14]。

本研究結果顯示，觀察組病人干預后OI、PaO2、PaCO2、TC、R、Vt較對照組明顯改善(P<0.05)，表明氣道分級管理能有效改善ICU機械通氣病人氣血指標及肺功能。考慮可能由于氣道分級管理使護士能更準確判斷病人病情并對病人實施呼吸道針對性干預，從而避免痰液排出不足導致痰液淤積肺部而影響病人呼吸功能及新陳代謝[15-16]。此外，本研究結果表明，觀察組病人PS使用次數少于對照組(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，而機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組(P<0.05)，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示氣道分級管理能有效降低ICU機械通氣病人的并發癥，促進病人康復。考慮可能原因在于胸部物理治療能有效促進病人痰液排出，避免痰液淤積在肺部而引起肺部感染，改善病人預后[17-18]。同時在物理治療的基礎上對病人進行氣道分級管理，根據病人氣道情況對其實施按需治療，避免高頻次(每隔2 h 1次)的綜合物理治療導致痰液引流，從而加重病人肺部感染[19-20]。此外，肺部物理治療屬于應激因素，膨肺體位不當會影響機體內循環，頭低足高體位引流可增加顱內壓，俯臥位會增加導管意外拔管等并發癥發生[21]。

綜上所述，氣道分級管理能有效改善ICU機械通氣病人血氣及呼吸動力學指標，提高病人機械通氣治療中氧合狀態，減少病人機械通氣并發癥，有利于改善病人預后。