重癥患者營養評估與治療進展

方盛

（寧明縣人民醫院，廣西 崇左，532500）

重癥患者受到疾病影響，在高度應激狀態下，其機體代謝功能受到影響，代謝特點發生改變，從而加速分解代謝，限制合成代謝功能，而機體無法滿足對能量及各種營養物質的需要量，造成患者營養不良[1]。

由于營養不良可延長重癥患者住院時間延長，增加感染率及病死率，嚴重影響患者預后，因此及時對患者進行營養評估，可有效監測營養治療，預防及減少營養危機。營養評估結合了專業營養師、臨床醫師及護士，通過檢查患者代謝、營養和功能狀態變量進行全面評估來進行重癥患者營養不良診斷，常規營養評估從病史、進食改變、體格檢查、實驗室檢查等方面進行，其中大部分指標可受機體狀態影響，對危重患者缺乏敏感性，因此診斷準確率較低[2]。本文現針對營養風險篩查、主觀全面評定法及危重癥營養風險評估三個營養評估方式進行分析，并研究其治療進展，綜述內容如下。

1.重癥患者營養評估方式

1.1 營養風險篩查

營養風險篩查是由歐洲腸外腸內營養學會研究出的營養篩查工具，主要應用于住院患者風險篩查，是第一個基于循證醫學制定的營養評估工具，主要通過評估患者原發疾病、近期體質量變化及攝入量、年齡等方面分析患者營養狀態，能夠動態、前瞻性判斷患者營養狀態變化[3]。臨床相關學者將營養風險篩查應用于重癥患者營養狀態評估中發現[4]，營養風險篩查靈敏度及特異度分別為70%、93%，同時可準確評估高營養風險患者，有效降低感染率、并發癥發生率、縮短住院時間。

1.2 主觀全面評定法

主觀全面評定法是由美國腸外腸內營養學會與歐洲腸外腸內營養學會共同推薦的營養評估工具，早期被應用于外科住院患者的營養不良篩查中，將患者病史及臨床檢查作為基礎開展營養評估，可反復使用，近幾年逐漸作為營養評估工具被廣泛應用于臨床各科室及疾病患者的營養評估中[5]。根據相關研究報道分析發現[6]，主觀全面評定法除了評估患者營養狀況外，同時還可預測患者臨床結局，因此可將主觀全面評定法作為重癥患者評估營養風險的主要工具。

1.3 危重癥營養風險評估

危重癥營養風險評估是由加拿大營養學會通過對臨床重癥患者進行研究，將篩選出的與營養狀態及炎癥反應相關參數結合急慢性饑餓、炎癥及預后指標，針對重癥患者制定的營養評估系統，具有可行性及針對性[7]。通過評估篩選出從營養支持中獲益的患者，并為其提供有效的營養支持方案，改善患者預后情況。臨床學者經過相應研究發現[8]，通過相關指標對患者營養狀況進行評分，并量化患者疾病嚴重程度及預后，可有效預測重癥患者病死率。

2.重癥患者營養不良治療方式

2.1 腸內營養

由于重癥患者受疾病影響，長期處于昏迷、意識障礙等狀態，因此機體各方面功能退化、衰竭，如咀嚼、吞咽等功能障礙，以常規方式幫助患者攝入每日所需營養量，可造成誤吸、嗆咳等不良反應，增加感染發生率，延緩病情，不利于早期康復[9]。通過腸內營養可在為患者提供正常機體代謝所需營養物質的同時促進患者胃腸道蠕動，保護胃黏膜，減少腸道致病菌定植及細菌移位[10]。相關研究表明[11]，腸內營養可有效降低患者感染率及病死率、減輕患者應激反應、減少炎性介質釋放，改善腸道及機體免疫功能，且對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者可給予早期腸內營養支持。

2.2 腸外營養

腸外營養以腸內營養為基礎，適當給予重癥患者腸外營養，滿足其營養需求量，恢復機體免疫功能、降低病死率、改善預后，維護胃腸道系統正常功能的同時能夠滿足機體所需能量及營養量，改善患者預后及臨床結局[12]。通過分析臨床多項腸外營養在重癥患者中的應用發現[13]，早期給予患者腸外營養主要目的為補充機體熱量及蛋白質目標需求量，后期給予腸外營養主要目的為降低感染率，縮短抗生素使用時間及機械輔助通氣時間，針對部分擁有正常胃腸功能或部分腸道功能的患者，早期給予腸內營養支持，后期根據患者病情及營養狀況結果腸外營養可有效提高臨床效果。同時臨床針對進行腸外營養的時間存在一定爭議，部分學者認為給予早期腸外營養可盡快促進患者胃腸道功能恢復，從而改善患者營養狀態[14]。針對這一理論，持另一看法的學者進行研究后發現[15]，若在患者病情進展48h內給予腸外營養，并無改善胃腸道功能效果，甚至可對患者造成不良影響，且在過渡性喂養階段，若患者腸內營養供給量可達到60%以上，臨床可考慮停止腸外營養。

3.小結

重癥患者由于病情較為嚴重，長期臥床、意識障礙或昏迷，導致其咀嚼、吞咽等功能障礙，因此無法正常攝入食物，而受到急性應激反應、慢性饑餓及潛在病理生理過程的影響，可出現不同程度的營養不良，對臨床治療、患者預后及病情進展均可造成較為嚴重的影響。

通過對患者營養狀況進行評估可及時根據其營養狀況給予不同的治療措施，因此營養評估對重癥患者來說極為重要，目前臨床常見的營養評估方式主要包括營養風險篩查、主觀全面評定法及危重癥營養風險，其中主觀全面評定法除了評估患者營養狀況外，同時還可預測患者臨床結局，因此可將主觀全面評定法作為重癥患者評估營養風險的主要工具。同時根據營養評估結果及患者機體狀態、病情進展采取合適的營養支持如腸內、腸外營養支持，均可在滿足患者營養需求的同時改善患者胃腸道功能，但腸外營養不可在早期應用。