人工硬膜治療脊柱后路手術中腦脊液漏

唐 勇，史洪洋，趙天翌，侯 洋，史建剛，賈連順，史國棟*

1.海軍軍醫大學海軍特色醫學中心特勤外一科，上海 200050

2.海軍軍醫大學長征醫院骨科，上海 200003

腦脊液漏是脊柱外科手術常見并發癥之一，主要是手術操作對硬膜和蛛網膜造成損傷引起，文獻［1］報道脊柱外科手術中硬膜損傷的發生率為1% ～ 16%，椎管內腫瘤、硬膜與椎管內致壓物粘連、需要打開硬膜的操作及多次脊柱手術，都是增加腦脊液漏發生率的重要因素。腦脊液漏處理不當可引起切口不愈合、脊髓感染、腦膜炎等嚴重并發癥，對患者的生命及健康造成嚴重威脅［2-3］。腦脊液漏不僅增加了術后切口感染和椎管內逆行感染的風險，同時亦會導致與顱內壓降低相關的眩暈、惡心、復視、畏光、耳鳴及顱內感染等臨床癥狀，嚴重影響預后［4-6］。

臨床手術中如發現有清亮的腦脊液溢出，表明硬膜已經發生破損，一期及時修補是預防術后腦脊液漏的首選方案［7-8］。臨床上的修補方式有多種，如直接縫合法、自體筋膜或肌肉瓣包裹法、后側筋膜嚴密縫合法、生物蛋白膠-明膠海綿復合修復法及生物補片修復法［9］。但在一些情況下，這些處理方式還是不能有效地避免腦脊液漏的發生，仍需要配合局部加壓包扎和相應的體位調節、適當延長引流管留置時間等，直到傷口最終愈合。脊柱/脊髓術后腦脊液漏的防治非常重要，如何選擇或選擇何種防治方法尤為需要重視。目前，臨床上對于脊柱/脊髓術后如何對腦脊液漏及相關并發癥進行早期預防和干預還未形成共識。

本研究試驗組術中首先對患者手術局部組織進行充分止血，然后采用免縫合可吸收人工膠原硬膜覆蓋硬膜囊破口，利用其吸附性強的結構和材料特性獲得與硬膜損傷處緊密貼合，從而對腦脊液漏進行預防，并于術后早期拔除引流管，療效確切，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年12月海軍軍醫大學長征醫院脊柱后路手術中發生腦脊液漏的101例患者臨床資料，所有患者均明確記錄有硬膜破裂及腦脊液漏出，其中男60例、女41例，年齡為26 ～ 63（43.25±8.26）歲。腦脊液漏發生原因：骨折脫位高能量損傷硬膜33例（32.67%），咬骨鉗直接損傷硬膜16例（15.84%），硬膜粘連減壓時撕裂38例（37.62%），硬膜切開14例（13.86%）。根據治療方案分為對照組（術中采用明膠海綿覆蓋硬膜囊漏口）和試驗組（術中采用可吸收人工硬膜覆蓋硬膜囊漏口）。對照組共56例，其中男36例、女20例，年齡為28 ～ 63（42.96±8.05）歲；試驗組共45例，其中男24例、女21例，年齡為26 ～ 59（43.6±8.6）歲。

1.2 治療方法

對照組對直視下可見的≥3 mm的硬膜破損予以直接縫合。直視下不可見的硬膜非暴露面損傷不縫合，隨后在硬膜創面覆蓋明膠海綿做止血和滲血防控，術后傷口加壓包扎，采用常壓引流，患者采取頭低腳高位，避免咳嗽、便秘、尿潴留等可能引起腹壓增高導致腦脊液壓力升高的因素，每日記錄引流量及引流液顏色，間斷夾閉引流管，加強補液預防低顱壓的發生，給予抗生素預防感染，術后5 ～ 9 d切口干燥無滲出并且24 h引流量低于50 mL時拔除引流管，引流管口全層縫合，傷口加壓包扎。

試驗組對直視下可見的≥3 mm的硬膜破損予以直接縫合。直視下不可見的硬膜非暴露面損傷不縫合，使用無菌生理鹽水充分沖洗傷口，吸引器吸去硬膜暴露面及漏口周圍血液，待創口/創面徹底止血并觀察無滲血后，按照硬膜暴露面大小修剪人工硬膜（天新福醫療器材股份有限公司，北京），均勻覆蓋于硬膜暴露面上，并適當壓迫，觀察表面及周邊無明顯液體漏出時關閉切口（圖1）。術后1 ～ 2 d切口干燥無滲出并且24 h引流量低于50 mL時拔除引流管，引流管口全層縫合，傷口加壓包扎。繼續予以口服抗生素預防感染、加強補液、體位調節等常規處理。

圖1 試驗組術中放置人工硬膜Fig. 1 Placement of artificial dura during operation in experiment group

1.3 觀察指標

記錄并比較2組患者術后腦脊液漏發生率、術后并發癥發生率（低顱壓引起的頭痛、頭暈等神經癥狀，傷口不愈合、感染及假性硬膜囊腫形成等）、術后48 h引流量、引流管留置時間、切口愈合時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率或百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

對照組術后腦脊液漏發生率為76.79%，術后并發癥發生率為32.14%，術后48 h引流量為（352.55±75.11）mL，引流管留置時間為（7.55±2.38）d，切口愈合時間為（15.78±2.36）d。試驗組腦脊液漏發生率為15.56%，術后并發癥發生率為6.67%，術后48 h引流量為（160.02±50.05）mL，引流管留置時間為（1.87±0.69）d，切口愈合時間為（14.16±1.89）d。試驗組術后腦脊液漏發生率、術后并發癥發生率、術后48 h引流量、引流管留置時間、切口愈合時間均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

3 討 論

腦脊液漏形成原因：①高能量損傷導致硬膜撕裂或骨折塊刺破硬膜；②椎管內腫瘤手術時，相關手術操作（切開/切除硬膜）導致的硬膜損傷；③硬膜囊與周圍組織粘連及嚴重椎管內狹窄手術減壓時所造成的硬膜撕裂；④脊柱翻修手術操作時造成硬膜損傷；⑤術者對局部解剖結構不熟悉而造成的醫源性硬膜損傷等。其中醫源性硬膜損傷是腦脊液漏發生的主要原因，包括術前對腦脊液漏發生的可能風險沒有做好充分的評估以及對手術過程中可能出現的困難及其程度沒有做好充分的處理預案。

對于腦脊液漏，一旦忽視或處理不當，往往會造成嚴重后果，甚至危及患者生命［2-3］。針對不同實際情況積極采取適當的治療方案，有效減少術后腦脊液漏的發生對于預防術后并發癥發生、加快患者康復有著十分重要的意義。對于已經出現的腦脊液漏，目前臨床上的主要處理方式是降低蛛網膜下腔壓力［10］、增加硬膜外壓力［11］、延長引流管留置時間［12］等。腦脊液漏不僅會使患者的顱內壓降低，出現頭痛、頭暈等神經癥狀，也會間接增加傷口不愈合和傷口感染的風險。長時間臥床或保持特殊體位易使患者身體甚至精神產生不適。因此，如何早期處理或預防腦脊液漏，是決定手術治療效果和患者預后的關鍵。常規治療方案存在一定缺陷，本研究中對照組引流管留置時間在1周左右，并且有18例發生了并發癥。

近年來，免縫合膠原硬膜因使用便捷在臨床上應用廣泛。免縫合膠原硬膜因其材質（Ⅰ型膠原蛋白）制作工藝可靠，特別是其獨有的特殊三維空隙結構具有很強的貼附性，在微觀上更可促進成纖維細胞的貼附和增殖，直至新的腦膜/脊膜形成，且不易使腦膜/脊膜與周圍組織發生粘連［13-15］。為了更好地發揮人工硬膜的生物學和物理學特性，達到對硬膜的完整修復，本研究試驗組術中首先采用止血紗來對周圍組織及術野進行充分止血，以保證手術創面干燥清潔，隨后將人工硬膜均勻、對稱地覆蓋在手術局部硬膜上來預防術后腦脊液漏。結果顯示，試驗組術后腦脊液漏發生率、術后并發癥發生率、術后48 h引流量、引流管留置時間、切口愈合時間均顯著優于對照組。

另外，本研究組在臨床實踐中發現，術者對解剖結構的熟悉掌握、精細的手術操作及術后徹底止血等，都可保證可吸收免縫合人工硬膜物理特性的良好發揮，減少術后并發癥的發生，有效確保患者預后良好。因此，脊柱/脊髓手術后，采用免縫合人工膠原硬膜對硬膜缺損、未能完全進行縫合的硬膜或已縫合的硬膜進行覆蓋，可有效避免術后腦脊液漏的發生。