新型氣切型防護罩對氣管切開留置金屬套管患者通氣功能的影響

周松茂，王耀娟

（南通市海門區人民醫院，江蘇 南通 226100）

在臨床上，許多危重癥患者可因出現意識障礙、氣道不暢等原因而接受氣管切開術。對于長期處于氣管切開狀態的患者，為了減少氣道分泌物在其氣管壁的沉積及氣管壁結痂，避免其出現管腔狹窄或堵塞，臨床上往往在其病情穩定或無需使用呼吸機時為其更換金屬氣管套管。但長期留置金屬套管的患者局部的解剖結構及生理功能等均可發生明顯的變化，其機體的防御功能可下降，其氣道與外界直接相通，可大大地增加其肺部感染的發生率。有研究報道指出，這類患者肺部感染的發生率約為24.3%～67.4%[1]。肺部感染可增加患者氣道的分泌物，甚至可堵塞其部分細小支氣管，導致其出現肺泡間質水腫、通氣功能障礙等。有研究表明[2-3]，長期留置金屬套管的患者發生由肺部感染所致的肺泡內氧彌散障礙可引發腦缺氧、腦滲透壓升高，從而可加重其腦水腫的程度，危及其生命安全。因此，尋求一種有效的物理治療方法，以改善這類患者肺部的炎癥反應，提高其血氧飽和度，緩解其缺氧的癥狀尤為重要。本文主要是探討為進行氣管切開留置金屬套管的患者使用新型的氣切型防護罩對其通氣功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年10月期間在南通市海門區人民醫院接受氣管切開留置金屬套管的100例住院患者為研究對象。本次研究對象的入選標準為：1）留置10號金屬套管。2）并發肺部感染，且肺部感染的病情符合《中華人民共和國衛生部-醫院內感染診斷標準》中相關的診斷標準[4]。3）其血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）為90%～94%。4）其格拉斯哥昏迷指數的評分為11～15分。5）其顱內壓正常。6）其血壓平穩。7）其病情穩定。8）有自主咳嗽能力。其排除標準為：1）合并有嚴重的基礎疾病。2）合并有頸椎、胸椎及肋骨骨折。3）合并有心內附壁血栓。4）胸背部存在大面積未愈合的傷口。5）合并有活動性出血、咯血。6）存在未經引流的氣胸。7）中途退出本次研究。按照隨機數表法將這100例患者分為觀察組和對照組。觀察組51例患者中有男28例，女23例；其年齡為28～77歲，平均年齡（57.02±14.50）歲。對照組49例患者中有男26例，女23例；其年齡為29～77歲，平均年齡（51.67±14.16）歲。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料的對比

1.2 方法

為觀察組患者使用新型的氣切型防護罩（詳見圖1）。新型氣切型防護罩的制作與使用方法為：該防護罩由一次性氣管插管（7號）接頭、直徑為5 cm、高度為5 cm的一次性聚乙烯塑料透明圓柱體小瓶組成，其專利號為ZL 2018 2 1559590.1。將一次性氣管插管接頭的小頭端與10號金屬內套管相連接，放入由去除頭皮針尖的延長管制成的吸氧管，用橡皮筋將其固定在7號氣管插管接頭的底部。將管道的大頭端與小瓶瓶身中心部位的1.5 cm（無吸氧管時）或1.7 cm（有吸氧管時）圓孔相連接，用瓶身對側的另一個2 cm圓孔吸痰。在進行吸痰前，調整好小瓶的位置，使圓孔對準氣切口（平時將圓孔放置在氣切口的稍下方，以減少痰液的噴濺）。瓶身的兩個側孔用來排出患者呼出的二氧化碳。每日更換氣管插管的接頭。聚乙烯防護罩內有痰液時，隨時清理痰液或更換防護罩。將更換下來的防護罩用500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min，再用滅菌注射用水將其沖洗干凈并晾干，然后放置在氣切盤內備用。為對照組患者使用傳統的雙層滅菌濕紗布。具體的使用方法為：將雙層滅菌濕紗布覆蓋在患者金屬套管的管口上，并定時向紗布上噴灑外用的生理鹽水，使紗布保持潮濕的狀態。紗布若被痰液污染，需及時將其更換。同時對兩組患者進行排痰護理。具體的方法為：護理人員對患者進行心電監護、氣管套管內吸氧（氧流量為5 L/min）。協助患者霧化吸入濃度為0.45%的氯化鈉溶液，以濕化氣道，每6 h霧化吸入1次[5]。在霧化吸入結束后，協助患者排痰。先對患者進行肺部聽診，再由經專門培訓的護理人員對其進行機械振動排痰（避開餐前30 min、餐后2 h）。協助患者取側臥位，護理人員用雙手持住排痰機的手柄，將手柄放置在患者背部的叩擊點。在一個叩擊點停留10 s后，緩慢移動手柄的叩擊頭至下一個叩擊點。按照右側背部（由下而上、由外而內） -左側背部（由下而上、由外而內） -脊柱-側胸-胸部的順序對患者進行背部叩擊。對于聽診結果顯示有干濕啰音的部位，可停留30 s。每次進行機械振動排痰的時間為10 min。排痰結束后，協助患者取90°的坐位，確保其背部離開床墊后，指導其進行有效的咳嗽。或在患者吸氣終末時，用食指、中指按壓其胸骨的上窩，以刺激其咳嗽。也可用無負壓的吸痰管誘導患者咳嗽，促使其咳出氣道深部的痰液。患者在咳痰的過程中若出現異常狀況，需及時報告醫生進行處理。用量杯對觀察組患者咳至氣切型防護罩內的痰液進行收集和測量。在對照組患者咳痰時，用專用的帶刻度的痰杯收集并測量其痰液，記錄其咳痰量。由1名固定的護理人員在每日清晨的8時統計兩組患者24 h咳痰的總量。對參與本次研究的護理人員均進行肺部聽診、排痰機輔助排痰及坐位咳痰等培訓。選取1名有5年以上臨床工作經驗的專科醫生作為第三方，評價對兩組患者進行肺部聽診的情況。

圖1 新型氣切型防護罩

1.3 觀察指標

記錄使用不同的金屬套管防護品后第7 d，兩組患者痰液的分度情況。依據姜超美等[6]制定的相關標準將使用不同的金屬套管防護品后兩組患者痰液的黏稠度分為3度：Ⅰ°痰液（稀痰）：痰液如米湯，或呈白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留。Ⅱ°痰液（中度黏痰）：痰液的外觀較Ⅰ°痰液黏稠，吸痰后有少量的痰液滯留在玻璃接頭的內壁，但易被水沖洗干凈。Ⅲ°痰液（重度黏痰）：痰液的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量的痰液，且不易被水沖凈。觀察使用前及使用不同的金屬套管防護品后14 d，兩組患者的呼吸、脈搏、SPO2、酸堿度（pH）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及動脈血氧分壓（PaO2）。由同1名護理人員在每日早晨8時對兩組患者進行上述數據的采集。記錄使用不同的金屬套管防護品后1周內，兩組患者每日的咳痰量。對比使用不同的金屬套管防護品后第14 d，兩組患者的肺部體征。依據對兩組患者進行肺部聽診的結果對其肺部體征進行評分，分值為1～3分[7]。評分標準：對患者進行聽診的結果顯示其肺部無啰音，其呼吸音正常，計3分；對患者進行聽診的結果顯示其肺部有少量的濕啰音，其呼吸音基本正常，計2分；對患者進行聽診的結果顯示其肺部的呼吸音粗，且有大量的濕啰音或痰鳴音，計1分。依據兩組患者肺部體征的評分對其排痰效果進行評估，并將評估結果分為顯效、好轉和無效。顯效：經治護，患者肺部體征的評分提高2分以上。好轉：經治護，患者肺部體征的評分提高1～2分。無效：經治護，患者肺部體征的評分提高不足1分。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 使用不同的金屬套管防護品后第7d兩組患者的痰液分度

使用不同的金屬套管防護品后第7 d，與對照組患者相比，觀察組患者中痰液分度為Ⅰ°患者的占比較高，痰液分度為Ⅱ°、Ⅲ°患者的占比均較低，P＜0.05。詳見表2。

表2 使用不同的金屬套管防護品后第7 d兩組患者的痰液分度[例（%）]

2.2 使用不同的金屬套管防護品后1周內兩組患者每日的排痰量

使用不同的金屬套管防護品后1周內，與對照組患者相比，觀察組患者每日的排痰量均較多，P＜0.05。對兩組患者每日的排痰量進行重復測量方差分析的結果顯示，其時間效應、組間效應及交互效應相比，P＜0.01。詳見表3。

表3 使用不同的金屬套管防護品后1周內兩組患者每日的排痰量（mL，±s）

表3 使用不同的金屬套管防護品后1周內兩組患者每日的排痰量（mL，±s）

組別 第1 d 第2 d 第3 d 第4 d 第5 d 第6 d 第7 d F時間效應F F組間效應觀察組（n=51）41.51±8.45 48.96±8.13 55.55±8.69 54.53±14.07 55.20±10.91 47.00±6.34 42.53±6.07 24.67 5.61 1309.49對照組（n=49）32.65±3.87 38.57±7.84 36.90±6.86 37.71±4.07 38.94±8.38 34.86±4.85 33.04±5.96 t值 6.697 6.502 11.887 8.047 8.335 10.727 7.883 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01交互效應

2.3 使用不同的金屬套管防護品后第14d兩組患者肺部體征的評分及排痰效果

使用不同的金屬套管防護品后第14 d，與對照組患者相比，觀察組患者肺部體征的評分、排痰的總有效率均較高，P＜0.05。詳見表4。

表4 使用不同的金屬套管防護品后第14 d兩組患者肺部體征的評分及排痰效果

2.4 使用前及使用不同的金屬套管防護品后第14d兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2

使用不同的金屬套管防護品前，兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2相比，P＞0.05。使用不同的金屬套管防護品后第14 d，兩組患者的呼吸、脈搏、SPO2與使用前相比，P＜0.05。觀察組患者的呼吸、脈搏、SPO2與對照組患者相比，P＜0.05。詳見表5。

表5 使用前及使用不同的金屬套管防護品后第14 d兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2（±s）

表5 使用前及使用不同的金屬套管防護品后第14 d兩組患者的呼吸、脈搏及SPO2（±s）

組別 使用前 使用后第14 d呼吸（次/min） 脈搏（次/min） SPO2（%） 呼吸（次/min） 脈搏（次/min） SPO2（%）觀察組（n=51）27.12±3.54 96.67±6.55 91.16±1.17 18.43±1.45 81.63±5.29 97.82±1.75對照組（n=49）27.94±3.84 97.31±5.86 91.53±1.43 22.76±3.02 91.24±5.34 95.53±1.95 t值 1.113 0.514 1.431 9.178 9.041 6.194 P值 0.268 0.609 0.155 0.000 0.000 0.000

2.5 使用前及使用不同的金屬套管防護品后第14d兩組患者的pH、PaCO2及PaO2

使用不同的金屬套管防護品前，兩組患者的pH、PaCO2及PaO2相比，P＞0.05。使用不同的金屬套管防護品后第14 d，兩組患者的pH、PaO2、PaCO2與使用前相比，P＜0.05。觀察組患者的pH、PaO2、PaCO2與對照組患者相比，P＜0.05。詳見表6。

表6 使用前及使用不同的金屬套管防護品后第14 d兩組患者的pH、PaCO2及PaO2（±s）

表6 使用前及使用不同的金屬套管防護品后第14 d兩組患者的pH、PaCO2及PaO2（±s）

組別 使用前 使用后第14 d pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）觀察組（n=51） 7.13±0.10 52.78±3.02 84.24±3.64 7.39±0.02 40.14±3.63 96.33±2.35對照組（n=49） 7.11±0.13 53.51±2.87 82.49±6.67 7.32±0.09 47.80±5.41 90.18±3.40 t值 0.858 1.232 1.633 4.968 8.342 10.572 P值 0.393 0.221 0.106 0.000 0.000 0.000

3 討論

進行氣管切開術是臨床上搶救危重癥患者的重要措施之一。這類患者留置氣管套管的時間較長，故多數患者需將氣管套管更換為金屬套管。這類患者的咳嗽反射減弱甚至消失，其肺活量明顯減少，其機體的防御功能變差、耗能增高，其氣道深部的小氣管被痰液蓄積，此類情況均可增加其肺部感染的發生率，嚴重影響其通氣功能，降低其進行氧療的效果，甚至可導致其出現呼吸減弱、呼吸衰竭及中毒性腦病[8]。因此，對進行氣管切開術后長期留置金屬套管的患者實施積極有效的排痰護理，并為其選擇一款具有防塵、防污染、保濕等作用的氣管防護罩對于改善其氣道分泌物的黏稠度，維持其正常的通氣十分重要。

羅桂花等[9]的研究報道指出，對于接受氣管切開術后留置氣管套管的患者，用輸液管的墨菲氏滴管作為其氣管套管的防護罩可大大地增加氣管套管的穩定性（在其翻身時也不易脫落）。而且，當患者胸腔內的壓力突然增加或其劇烈咳嗽時，防護罩的存在可有效地避免其痰液沖開紗布，飛濺至病床的周圍，從而可避免醫院感染的發生。但墨菲氏滴管的體積與口徑太小，患者咳出的痰液若未能得到及時的清理，極易逆流入其氣道內，導致二次感染的發生。陸青梅等[10]的研究報道顯示，對于接受氣管切開術后留置氣管套管的患者，使用帶有彈力帶的吸氧面罩作為其氣管套管的防護罩具有一定的防護效果。但固定面罩的彈力帶會增加患者的不適感及其皮膚受到的刺激。彈力帶一旦受到患者汗液或痰液的污染，很快就會變硬，可導致患者出現局部皮膚濕疹及破潰的現象。而且，被污染的彈力帶是良好的細菌培養基，可增加患者氣管切開處及呼吸道發生感染的可能。郭珂清等[11]的研究報道稱，為接受氣管切開術后留置氣管套管的患者使用環保實用型一次性氣管套管防護罩具有一定的防護效果。但該防護罩需借助膠布固定在患者頸部的兩側，而膠布在被痰液浸濕后會失去黏性，可增加護理人員的工作量。部分患者還存在對膠布過敏的現象。以往臨床上多通過在氣管套管口覆蓋被鹽水浸濕的單層濕紗布對氣管切開術后留置氣管套管的患者進行護理。但實踐證明，紗布不易被固定，在患者翻身時其易發生移位，在患者咳嗽時其易被噴落，從而可導致患者的氣管套管口直接暴露在空氣中。而且，濕紗布的保濕效果較差，患者的痰液易干燥[12]。宋安秀[13]的研究報道指出，為接受氣管切開術后留置氣管套管的患者使用由礦泉水空瓶加無菌紗布、膠布制成的氣管套管防護罩具有一定的防護效果。但該方法具有操作不便、防護效果不夠理想的弊端。王雪娜等[14]的研究報道顯示，為接受氣管切開術后留置氣管套管的患者使用由50 mL注射器制成的氣管套管保護罩具有一定的防護效果。但注射器的質地較硬、制作不便，不易在臨床上推廣。

本次研究中所使用的新型氣切型防護罩設計新穎，特別適用于接受氣管切開術后留置金屬氣管套管的患者。該防護罩具有以下幾個方面的優勢：1）該防護罩使用的氣管插管（7號）接頭與10號金屬內套管正好匹配，無需固定帶與膠布即可為患者使用，且其穩定性良好，即使患者翻身或劇烈咳嗽也不易脫落，可減少對患者皮膚的損害。2）該防護罩的圓孔設計既方便護理人員對患者進行吸痰，又不會導致痰液從圓孔噴濺出來，可減少醫院感染及護理并發癥的發生。3）該防護罩呈透明狀，可供醫護人員觀察患者痰液的性狀，了解其氣道的濕化情況。4）該防護罩相對密閉的構造不僅有利于提高患者吸入氧的濃度（特別適用于低氧血癥患者），還能保留其呼出氣的溫度和水分，形成一個相對濕化的局部環境，可使其氣管處于一種近似生理濕化的狀態，從而可充分地改善其人工氣道的濕化環境，降低其痰液阻塞的發生率。5）該防護罩制作簡單便利，所使用的耗材價格低廉、易于獲得。另外，該防護罩還適用于進行氣管切開術后留置塑料氣管套管的患者。

有研究發現，協助進行氣管切開術后留置氣管套管的患者以坐位咳痰有利于其進行深大呼吸，增加其胸廓的運動量及肺通氣量，提高其肺的順應性，降低其呼吸時的彈性阻力，改變其膈肌、輔助呼吸肌的形態，提高其呼吸肌的收縮力，從而可增強其呼吸肌的做功能力，提高其咳嗽效力[15-16]。協助這類患者以坐位咳痰還有利于促進其腹腔內容物及膈肌的下降、胸腔容積的增大，并有利于增加其肺活量及氧運輸量，使其精力更加充沛，從而可促進其氣道內分泌物的移動及痰液的咳出[17]。另外，這類患者在坐立的過程中，其肌肉的張力、機體的需氧量均可增加，其循環系統和呼吸系統的功能活動也會發生相應的變化，可加速其全身血液的循環及新陳代謝，改善其整體的健康水平[18]。

本次研究的結果證實，為接受氣管切開留置金屬套管的患者使用新型的氣切型防護罩有利于降低其痰液的黏稠度，提高其排痰的效果，改善其肺部體征，穩定其血氣分析指標，從而有利于改善其通氣功能。