消化道癌前病變及早癌內鏡黏膜下剝離術切除后追加外科手術的相關分析

關佳，牛應林

（1.北京市順義區空港醫院，北京；2.首都醫科大學附屬友誼醫院，北京）

0 引言

近年來內鏡黏膜下剝離術（ESD）在我國消化內鏡界發展迅速，是消化道癌前病變及早癌治療方面比較占優勢的治療手段，但在病變切除后，病理診斷會發現病變基底或邊緣陽性的情況。本文通過對首都醫科大學附屬友誼醫院消化內鏡中心2013年1月至2015年12月行ESD 治療的消化道癌前病變及早癌相關病例進行回顧性總結，旨在分析經ESD治療后消化道癌前病變及早癌術后病變標本基底或邊緣陽性的原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1月至2015年12月在首都醫科大學附屬友誼醫院消化內鏡中心行內鏡下黏膜剝離術（ESD）治療并根據內鏡切除術中情況及術后病理診斷而被考慮轉外科行手術治療的患者26 人，年齡在38～89歲。

1.2 方法

1.2.1 收集病例

自首都醫科大學附屬友誼醫院消化內鏡中心檢索出自2013年1月至2015年12月行內鏡下黏膜剝脫術（ESD）治療的患者399 人，根據病理診斷，消化道癌前病變及早癌的患者為242 人，年齡26～89歲；其中食道ESD 64例，胃ESD 91例，結直腸ESD 87例。從以上患者的內鏡及病理結果中選出需要進一步行外科手術治療的患者26 人。

1.2.2 內鏡診療適應證和治療后的病理診斷評估

1.2.2.1 ESD 入選標準

食道病變：（1）高度異型增生，包括原位癌；（2）侵犯黏膜固有層的鱗癌，因有其他基礎疾病或個人因素不能手術或不想接受外科治療的患者。胃部病變：（1）黏膜內分化型腺癌及重度異型增生（無潰瘍型）；（2）直徑≤3 cm 的黏膜分化型腺癌（伴潰瘍）；（3）直徑≤2 cm 的黏膜層未分化腺癌（不伴潰瘍）。結直腸病變：（1）大于2 cm 的腺瘤和結直腸早癌；（2）抬舉征陽性的腺瘤和早期結直腸癌。

1.2.2.2 最終確定轉外科手術治療的病例

（1）癌組織侵犯超過黏膜下層（sm）。（2）基底或切緣可見癌組織侵犯、切除病變疑有癌變，以及考慮病變殘留或無法判定切緣是否有癌組織。（3）印戒細胞癌。（4）內鏡治療中黏膜下注射抬舉征陰性，不宜行內鏡切除治療的。

1.2.2.3 病理評估

病理描述包括標本肉眼外觀，鏡下病變邊緣、深度及組織學類型，是否有脈管侵犯、潰瘍/瘢痕及腫瘤出芽分級，基底或邊緣部是否陽性。病理組織學分型采用2000年維也納國際腫瘤組織學分類[1]。

2 結果

2.1 總體情況

建議手術患者共26 人，實際有16 人選擇了外科手術或ESD 治療，其中2 人因ESD 術中抬舉征陰性轉外科，其他14人因經內鏡治療后根據病理診斷提示基底或切緣可見或可疑癌組織侵犯，伴或不伴淋巴結轉移而被建議轉外科行手術治療。16 人有1 人選擇第二次ESD 治療，有6 人因年齡及身體原因等因素拒絕外科手術治療。外科術后病理提示無癌組織侵犯及淋巴結轉移8 人，占50%，有癌組織侵犯無淋巴結轉移8 人，占50%，無癌組織侵犯及淋巴結轉移0 人，占0%，癌組織侵犯伴淋巴結轉移0 人，占0%。對患者外科手術術后的基本生活情況調查發現：部分患者出現術后并發癥，已對其生活質量造成了不同程度的影響。

2.2 癌變侵犯深度

見表1。

表1 ESD 術后病變侵犯深度與外科術后病理診斷（n）

3 討論

消化道癌治療的關鍵在于早發現、早診斷、早治療。ESD是近些年來治療消化道癌前病變及早癌的有效治療方法之一，具有損傷小、易于接受以及治療效果好的特點。這個治療手段是否能達到最理想的治療效果取決于術前對病變的判斷，包括病變的邊界情況以及病變的深度。本文研究了既往242例因消化道癌前病變及早癌患者行ESD 治療的病例，發現術后存在病變基底或邊緣陽性的病例共26例，上述患者均未出現淋巴結轉移。

診療過程中還會出現下列問題：（1）數次活檢病理診斷不完全一致。（2）活檢組織與內鏡切除組織的病理診斷不一致。出現這兩種情況一般有如下幾個原因，如活檢未取到病變組織，活檢深度未及病變侵犯深度。（3）ESD 治療前對病變侵犯的深度了解不夠充分，從而導致不符合ESD 治療的患者雖然接受了內鏡治療，但未達到相關的預期效果。但隨著內鏡診療技術的發展，超聲內鏡不但能判斷病變深度，還可以顯示消化道的結構層次，從而可以解決這個問題。另外，內鏡窄帶成像技術（NBI）及放大內鏡（ME）的出現，也成為了內鏡診療技術不可忽視的中堅力量，兩種技術的聯合不但可以清晰地顯示病變局部黏膜微血管的情況，觀察病變局部腺管的形態結構，還可以觀察病變的邊界和范圍。

食道ESD 術后轉外科的患者中，2例部分側切緣陽性，分析原因為ESD 術中操作切緣太靠近病灶邊界所致，1例因病變較大、浸潤較深、剝離困難，故轉外科。

曾有文獻報道NBI 聯合ME 診斷胃部早期癌的特異度、敏感度和符合率都在較高水平[2]。由NBI 聯合ME 判斷病變的局部微觀結構可以明確區分病變性質，而通過靛胭脂等物理染色可以輔助判斷病變的大體形態和病變界限。胃ESD 術后有7例病變邊緣陽性，分析原因主要有以下幾種：（1）病變邊緣不明確：胃癌早期病變，特別是平坦彌漫型，在內鏡下表現為胃竇黏膜粗糙不平，同時伴有彌漫性的胃竇萎縮，病理可以看到腸化的表現，因為病變平坦彌漫，所以很難判定病變的邊界。（2）未分化癌：未分化癌多見于潰瘍性病變，這類分型的特點是表層黏膜無明顯癌變，但癌組織在黏膜肌層內發生[3]，并在黏膜下層向周圍生長，故僅通過內鏡下對表層病變的判斷，很難明確這類病變的邊界及深度。因此，對于病理提示的未分化癌，特別是印戒細胞癌，應首選的治療手段為外科手術。

結直腸ESD 術后患者有1例直腸病變為粘液腺癌浸潤，因高齡，前后2 次未選擇外科手術治療。

綜上所述，內鏡治療技術對一部分消化道早癌是可以治愈的，特別是符合內鏡下切除適應證以及對外科手術及并發癥有顧慮的患者均可以考慮選擇經內鏡治療。