基于某DRG 疾病組住院費用數據分析對醫保控費的探討

樊震宇，喬愛萍

（山西省臨汾市人民醫院 醫保科，山西 臨汾）

0 引言

隨著醫療技術水平的提高，居民在醫療費用方面的支出不斷增長，為控制醫療費用的不合理增長和減少醫療資源浪費，減輕居民的經濟負擔，臨汾市作為全國30 家試點城市之一，臨汾市醫療保障局于2020年8月27日下發了《臨汾市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）試點付費結算實施細則（實行）》的通知，先后選取2 批醫院進行試點推進，分別為17 家和6 家定點醫療機構[1]。本文以醫院醫保超支最嚴重的DRG 疾病組為例，通過對住院費用分析，為今后通過DRG 實際應用在醫保控費工作的開展提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究數據來源于臨汾市智能DRG 醫保結算系統，提取臨汾市人民醫院2020年9月至2021年1月上傳并入組的DRG 數據。

1.2 DRG 分組方法

目前暫定733 組。參照ICD-10 將病例分為主要診斷大類（MDC），在各大類下，根據CHS-DRG 初步分為376 個核心疾病診斷相關組（ADRG），其中外科手術組167 個，非手術操作組22 個，內科組187 個。

1.3 研究方法

利用EXCEL 等軟件對醫院超支排名第一位DRG 組數據進行統計分析，采用指標主要為藥品費用指數、耗材費用指數、檢查費用指數、其他費用指數、時間消耗指數和費用消耗指數DRG 指標進行分析。某項費用指數是將住院費用通過標準化得出的指標，計算方法：（1）計算全部DRG 組某項例均費用；（2）計算本科室全部DRG 組相應的例均費用；（3）某項費用指數=本科室全部DRG 組某項例均費用/全部DRG 組某項例均費用[2]。時間消耗指數和費用消耗指數計算方法與之類似。

2 結果

2.1 通過數據分析

醫院共有640 個DRG 組，其中201 個DRG 組為結余組，住院費用未超醫保DRG 支付標準，38 個DRG 組住院費用與DRG 支付標準持平，401 個DRG 組為超支組，住院費用超醫保DRG 支付標準。其中BR23 組超支費用占總超支的7.06%，超支DRG 組中排第一位，詳見圖1。

圖1 超支DRG 組的超支費用占比

2.2 分析各科室對住院費用的管控效果

具體結果見表1。

表1 22 個臨床科室4 項費用指數（%）

2.3 時間消耗和費用消耗指數

時間消耗和費用消耗指數數值越低，表示收治同類疾病的平均住院費用和住院治療時間越少，醫療服務效率越高[3]。醫院22 個科室的BR23 組的費用時間消耗指數如圖2、圖3所示。圖3 通過費用消耗指數和時間消耗指數均為1 的直線將圖3 分成4 個象限，位于第Ⅰ象限的科室治療BR23 疾病組的效率相對較低，住院時間和住院費用相對較高。位于第Ⅱ象限的科室治療同類型疾病的住院費用較低但住院時間較長，說明住院費用控制較好。位于第Ⅲ象限的科室治療同類疾病的效率最高，住院時間和費用相對較低。位于第Ⅳ象限的科室治療同類疾病的住院時間較短但住院費用相對較高，說明住院費用控制較差。6 個科室位于第Ⅰ象限，其中科室3 的效率最低，費用和時間指數分別為1.44 和1.82。4個科室位于第Ⅱ象限。9 個科室位于第Ⅲ象限，其中科室20的效率最高，費用和時間指數分別為0.54 和0.68。2 個科室位于第Ⅳ象限。總體而言，大部分科室位于第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ象限，需加強住院費用和時間的管控。

圖2 22 個科室費用指數情況

圖3 22 個科室的費用-時間消耗指數

3 醫院應對機制

醫保支付改革是為了控制醫療費用的不合理增長，減輕患者的就醫負擔，醫院為了獲得利潤就必須有效的控制醫療成本，DRG 大數據分析有利于醫院找出超支疾病組和科室的問題原因，但是僅靠DRG 大數據是不能完全解決醫療費用不合理增長，還需要通過多種措施共同解決。

3.1 強化病例首頁質控

DRG 數據主要來源于病案首頁，病案首頁的質量決定了DRG 相關信息的可靠度[4]。醫院依據三級質控管理制度，強化臨床病案首頁質控，制定了《規范病案首頁質控管理、促進DRG 付費、三級公立醫院績效考核、等級醫院評審工作的實施方案》，對病案首頁進行三級質控，層層壓實責任，指定臨床科室主任為第一責任人，1 名副主任、1 名專職質控管理員，對本科室每一份出院病歷的病案首頁進行查驗后簽字，上交病案室。病案室由專人對每份上傳的病案首頁逐份審核，確保病案首頁的正確性和完整性。臨床科室和病案室對存在的問題提交相關委員會進行討論，相關委員會提出解決方案并在院周會上點評。經過上述措施，推動病案首頁質量持續提高。

3.2 臨床路徑有效使用

臨床路徑和醫保DRG 付費方式分別是醫療質量和醫療費用管理的重要工具，兩者在醫院管理中扮演不同的角色，兩者共同促進醫院的高質量發展。住院費用和住院時間呈正相關，費用消耗指數與時間消耗指數間具有協同增減趨勢[5]。臨床路徑有效利用，有助于減少不合理醫療費用的產生，提高醫療效率，減輕患者的醫療負擔，同時該工具也為DRGs 付費方式下的醫療行為和服務提供了質量和安全保障，最后DRGs付費方式的應用也為臨床路徑的推廣和實施提供了切實的經濟動力。2020年11月，醫院下發《關于進一步加強臨床路徑管理的通知》，擴大病種目錄、優化路徑表單，優化考核方案，進一步提高臨床路徑管理水平和實施效果，增加了住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化。

3.3 DRG 相關指標納入績效考核管理

醫院應建立DRG 大數據庫，通過醫保中心提供的歷史DRG 數據逆向倒推DRG 相關指標，充分利用DRG 大數據分析工具，從醫療服務能力、效率與安全等多維度綜合分析臨床科室，并將DRG 相關指標納入績效考核。第一，醫療質量能通過DRG 數據體現，有利于引導醫生為患者提供高效的醫療服務[6]。第二，能提高科室對治療成本的管控意識，通過減少不合理醫療費用的產生，提升醫療效率，減少不必要的醫療資源消耗。最后，DRG 數據也能為學科建設提供決策性依據，引導臨床科室科學發展[7-8]。

綜上所述，部分科室對BR23 疾病組的費用控制較差，需繼續通過多種管理和制度措施加管控，提高醫療效率，降低醫療成本，在后續的研究中，應持續觀測評價。