重度肥胖患者1例減重術后1年的療效評價

劉莉娜，蘇向輝

（新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院 內分泌科，新疆 昌吉）

0 引言

肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分，常伴有血糖、血脂、血尿酸等一系列代謝指標的異常，并與高血壓、冠心病、卒中、OSAHS、脂肪性肝炎、骨關節炎、部分腫瘤等密切相關。肥胖癥及其伴發癥嚴重影響患者身心健康、降低生活質量和預期壽命。對于重度肥胖的人群，單純生活方式干預和內科治療效果有限且易反彈。減重手術發展至今已有幾十年的歷史，目前已成為治療重度肥胖最有效和安全的方式，且能在持續減重的同時改善眾多與肥胖相關的慢性伴隨病及并發癥。

1 病歷資料

患者女性，31歲，漢族，以“體重持續增加29年”為訴入院。患者自幼體型偏胖，隨年齡增長體重持續上漲，未予重視。3年前因體重增至150 kg 就診于新醫大五附院，診斷“單純性肥胖；垂體微腺瘤；高胰島素血癥；OSAHS”，給予二甲雙胍口服，并建議購買呼吸機。出院后患者因胃腸不適停用上述藥物且未再復查。近3年體重逐漸增長至200 kg，期間口服奧利司他未見療效。查體：T 36℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/90 mmHg，身高176 cm，體重200 kg，腹圍163 cm，BMI 64.5 kg/m2。心肺腹（-），無紫紋、痤瘡、多毛、淤青、浮腫、滿月臉、水牛背及多血質。輔助檢查：血尿便常規、電解質、腎功、凝血、甲功、心肌酶譜、皮質醇、ACTH、24 h 尿游離皮質醇、醛固酮臥立位試驗、兒茶酚胺、性激素、生長激素、胰高血糖素、女性腫瘤標志物、病毒性肝炎均未見異常，詳見表1。心電圖、胸片、雙側腎上腺CT、心頸及婦科超聲未見異常。腹部超聲示重度脂肪肝；垂體MRI 示垂體微腺瘤；動態血壓示1 級高血壓；睡眠呼吸監測示重度OSAHS。診斷：單純性肥胖；2 型糖尿病；高血壓病1 級（很高危）；脂肪性肝炎；OSAHS；高脂血癥；高尿酸血癥；肥胖相關性腎病；垂體微腺瘤。治療：飲食運動指導；利拉魯肽注射液0.6mg 每日1 次皮下注射，2周后增至1.8 mg；厄貝沙坦300 mg 每日1 次口服降壓、降低尿蛋白；阿托伐他汀鈣20 mg 每晚1 次口服調脂。院外患者堅持口服降壓調脂藥物，利拉魯肽皮下注射2 個月后體重減輕僅3 kg，自行停用。3 個月復查血壓、血脂達標，體重再次回彈至200 kg，建議行減重手術治療。后患者于新醫大一附院行“腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）”，并于術后進行隨診。

表1 減重手術前后對比

2 討論

肥胖癥是由遺傳、環境、行為等多方面因素引起的，以體內脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加為特點的復雜慢性疾病，可引起多種嚴重并發癥。現國內外尚未統一肥胖癥的診斷標準。我國目前沿用2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，以BMI ≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖，≥32 kg/m2為中度肥胖，≥37 kg/m2為重度肥胖。最新數據顯示中國成人全身性肥胖患病率14%，腹型肥胖患病率31.5%，肥胖總人數已高居世界榜首[1]。

肥胖癥的治療強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時用藥或手術[2]。繼發性肥胖癥應針對病因進行治療。本例患者BMI 為64.5 kg/m2，遠遠超過了重度肥胖的診斷標準，病史及相關輔助檢查及可排除繼發性肥胖并提示患者合并多個肥胖相關的伴隨病及并發癥：糖尿病、高血壓、脂肪性肝炎、OSAHS、高脂及高尿酸血癥、肥胖相關性腎病。常規的減重治療如控制飲食、運動及藥物在該患者均未獲得穩定而持久的減重效果。近年來研究證實減重手術是安全、長期有效的治療重度肥胖和改善相關并發癥的重要手段，可改善患者生活質量并延長生命[3]。Barrichello s 等[4]對1990～2003年的文獻進行系統回顧和薈萃分析后發現，減重手術后高脂血癥改善率大于70%，高血壓改善率達到78.5%，OSAHS 緩解率達到83.6%。中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019版）中的單純性肥胖病人手術適應證：BMI ≥37.5 kg/m2，建議積極手術；32.5 kg/m2≤BMI＜37.5 kg/m2，推薦手術；27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2 項代謝綜合征組分，或存在并發癥，綜合評估后可考慮手術[5]。該患者達到了手術治療的指征且無禁忌癥，經減重手術治療后，多次隨訪結果顯示：術后1年體重減輕39.5%、腹圍縮小22.7%；術后3 個月血糖、血壓、血脂、血尿酸、肝酶在未用藥情況下均恢復至正常；肥胖相關的腎臟損害在術后1年隨訪時尿蛋白已恢復正常、OSAHS 的程度亦明顯減輕；術后1年復查血糖、糖耐量、胰島素及C 肽釋放試驗，結果提示血糖及胰島功能得到了顯著改善。

減重手術可有效治療病態肥胖及其并發癥，不僅能有效減輕體重，更重要的改善代謝紊亂。其中胰島素抵抗和脂質過氧化的緩解或許對改善預后發揮了關鍵性作用。其機制除了限制食物的攝入和營養物質的吸收外，術后胃腸激素、食欲、腸道菌群組成及其代謝產物的改變均有所涉及，然而這些機制仍需證實[6]。越來越多的數據表明LSG 是一種有效的減重術式，具有技術要求低、并發癥少、安全性高且減重效果良好的優勢，近年已迅速成為開展最多的減重術式[7]。它是以縮小胃容積為主的手術方式，切除胃底和胃大彎，有助于大幅減少食物的攝取，此外手術通過切除胃底降低其分泌的血漿饑餓激素的水平，從而降低食欲，改善代謝，該患者從此種術式中獲益較多[8]。LSG 可有效治療肥胖及代謝綜合征，近期效果顯著，具體的治療機制及長期療效仍需大樣本、長期的臨床隨訪證實。