1例回腸袢式造口脫垂患者圍手術期的護理

鄧進平

摘要：回顧性分析1例回腸袢式造口脫垂患者圍手術期護理方案。具體護理要點包括術前做好造口脫垂管理、遵醫囑積極完善手術相關檢查及準備和術后個體化針對性護理，最大可能減少并發癥發生，同時減輕患者焦慮情緒，增強治愈信心，幫助患者早日回歸正常生活。

關鍵詞：回腸袢式造口;造口脫垂;還納術;護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-273-01

腸造口脫垂多發生于結直腸癌患者根治性切除術后預防性臨時性回腸袢式造口遠端，是指造口腸袢自腹部皮膚過度突出超過3cm甚至可達10-20cm，易出現腸壞死和腸梗阻，如何治療及護理回腸袢式造口術后腸脫垂在保障結直腸癌手術質量中占有重要地位[1]。本文就2020年10月護理的1例右半結腸腸癌根治術+回腸袢式造口術后脫垂+回腸再還納術患者，經積極護理康復出院。現報告如下。

1病例資料

患者，男，52歲，于2020年7月確診為“結腸癌”并行右半結腸腸癌根治術+右半結腸全系膜切除術，術后出現吻合口漏，行回腸袢式造口術。1周前患者自覺腸造口腸管自腹壁皮膚向外脫出（無明顯誘因），日漸增長，就診時造口脫垂6.5cm，伴疼痛，NRS數字[2]評分2分。為求進一步治療，于2020年10月20日入住江蘇省人民醫院結直腸外科，經醫生評估符合回腸造口還納術指征且無手術禁忌癥，遵醫囑積極完善術前相關檢查和準備，并于10月22日在全麻下行回腸造口還納術，經積極治療及護理，術后恢復良好，于10月27遵醫囑出院。

2護理

2.1護理評估

（1）全身評估

患者神志清，自主活動，食物攝入正常，無藥物食物過敏史，無煙酒不良嗜好，體溫36.8℃、脈搏70次/分、呼吸20次/分、血壓120/68mmHg，BMI 23.39kg/cm2。血常規和凝血功能檢查結果顯示正常。

（2）回腸袢式造口脫垂評估

患者左下腹見回腸袢式造口，橢圓形，遠端造口脫垂腸段長約6.5cm，腸管輕度水腫，皺襞可見，其遠端3cm腸管粘膜呈暗紅色、余腸黏膜牛肉紅色。就診時佩戴兩件式透明開口袋+腹帶，持續排放黃色水樣便。造口周圍皮膚完整，DET評分0分。

（3）心理評估

患者為醫保病人，經濟條件良好，大學專科，公司技術人員，育有一女，家庭關系和睦，住院費用按醫保結算支付，但患者及家屬缺乏疾病恢復治療方面的知識，情緒焦慮，漢密爾頓焦慮量表評分21分[3]。

2.2護理方案

2.2.1 術前護理

（1）腸造口脫垂護理

①保護造口周圍皮膚，為順利手術創造條件 回腸造口排泄物呈水樣且為堿性，腐蝕性較強，易損傷周圍正常皮膚，故在更換造口袋時預防使用造口護膚粉、皮膚保護膜，有效隔絕排泄物浸漬和損傷，時刻保持皮膚干爽，最大程度保護周圍皮膚的完整性。

②減輕脫垂腸管水腫，防止發生梗阻 基于前述對本案例患者回腸袢式造口脫垂腸管的評估，向造口袋注入適當空氣，避免腸管受壓;同時密切觀察脫垂腸管腫脹程度及腹部體征，一旦患者出現腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適立即匯報醫生，并做好急診手術準備。

③保護脫垂腸段，防止發生壞死 本案例患者為回腸袢式造口術后腸脫垂，排泄物多且呈水樣，不宜使用兩件式透明造口袋，故選用一件式透明開口袋，但兩次更換造口袋造口底盤均出現滲漏，因此最終選用兩件式透明開口袋加腰帶，并配合使用造口粉、皮膚保護膜和防漏膏，管理好排泄物。同時做好班班交接，密切觀察患者脫垂腸管血運情況，若出現腹痛腹脹、惡心嘔吐等，立即上報醫生，做好急診手術準備。經此次處理后至回納術再無滲漏發生，造口周圍皮膚完整，亦未出現腸出血、壞死、梗阻等并發癥。

（2）積極完善術前檢查和準備 指導本例患者完成實驗室、影像和腸鏡等檢查。造口還納術是一種污染手術，術前應進行充分的腸道準備以避免術中污染和術后切口感染風險。基于本例患者手術特點最終選用順逆結合式腸道清潔方法，清潔近端腸段：在術前一天予流質飲食，避免食物殘渣，排泄物為清透水樣便為宜;清潔遠端腸段：遠端腸腔為封閉狀態，無糞便積聚，遵醫囑用肥皂水行常規肛門灌腸。

2.2.2 術后護理

（1） 常規護理

①生命體征 術后回房時，做好病人交接并妥善安置患者。遵醫囑執行吸氧和心電監護，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸等情況。

②引流液觀察 密切觀察引流管的顏色、性狀和量并做好記錄。

③腹部體征觀察 術后密切觀察患者是否有腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適及有無壓痛反跳痛等腹膜刺激征，警惕腸梗阻和腸壞死發生。

④飲食指導 待患者的胃腸功能基本恢復后，進食高維生素、高蛋白質、纖維素適量的易消化食物，少量多餐，鑒于該患者對脂類食物敏感，避免奶類及刺激性食物。并囑其進食后自行觀察有無腹脹、腹痛等不適。

⑤下床指導 待患者生命體征平穩后協助其完成床上翻身及下床活動，循序漸進，根據患者耐受選擇活動時長。

⑥切口觀察 觀察切口有無紅腫熱痛等，時刻保持傷口敷料清潔干燥，如有滲出及時更換，更換敷料時嚴格遵守無菌操作;同時動態觀察患者體溫變化，遵醫囑予頭孢類藥物抗感染預防治療。

⑦排便觀察 造口還納術后早期因肛門反射和肛門排便功能未恢復完全患者排便次數增多，研究發現堅持盆底肌訓練對造口還納術病人大便失禁有一定效果[4]，本例患者于術后第3天進行盆底肌訓練指導。本例患者便后在使用清潔濕巾擦洗肛周皮膚后，還用護膚粉及皮膚保護膜涂抹于肛周。

2.2.3 心理護理 造口脫垂及對還納術的未知增加了患者的心理負擔。又因第一次手術的不順利，增加了對再次手術的擔憂。針對患者心理，向患者詳細講解造口脫垂原因及治療方式，加強脫垂腸管管理，減輕患者恐慌;詳細介紹術后恢復過程，耐心答疑，留下聯系方式并告知可隨時咨詢，以提高患者依從性。漢密爾頓焦慮量表評分降至5分。

2.2.4 出院指導 做好常規常規出院宣教的同時，該患者我們進行了針對性的護理。傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，避免碰撞，定期到家附近醫院進行換藥;排便護理：告知堅持盆底肌訓練的重要性。11月3日電話回訪告知，切口愈合好，11月9日電話回訪告知，解成形軟便，每日一次。

3.討論與小結

3.1 造口位置的選擇 該案例中患者為左下腹回腸袢式造口，不同于回腸造口常見位置（右下腹）。因此我們選擇判斷造口位置時，不能單純依賴臨床理論，而須根據患者腸段特性進行選擇。

3.2 腸造口脫垂的護理 腸造口脫垂的管理方式主要包括手法還納和奶嘴固定。本例患者為回腸袢式造口脫垂回納術圍手術期患者，無須進行手法回納，主要側重于脫垂腸段和造口周圍皮膚管理，為回納術爭取準備時間，并創造最佳手術條件。本案例患者腸造口遠端脫垂，近端開口凹陷，如何在不違反原則下選擇合適造口護理產品，以有效收集排泄物，防止并發癥是本次護理的難點及重點。臨床工作者應該充分考慮患者自身造口特點和病情的實際情況，評判性地對待造口產品，因材施教、因地制宜為患者提供最優造口護理方案。

3.3 護理與患者意愿的一致性 對于護理而言，除了需要充分的溝通，而每一次采取的措施與患者的意愿一致，才能得到患者的信任，讓護理更完整。該患者在發現造口袋滲漏時，家屬自行將滲漏的造口袋揭除，欲自行更換，分析該患者出現此舉的原因：首先是患者家屬發現接連的滲漏，心理著急;其次是發現滲漏的時間點正好是護理忙碌和非正常上班時間段。

3.4 延續護理的必要性 快速康復外科護理蓬勃發展，延續護理對保障患者康復效果十分重要。有學者在出院后自我管理研究中發現[5]，患者在出院后希望獲得持續性關注，而電話、微信、QQ等不僅解決了上述問題，還為持續性健康教育宣教提供了平臺，最大可能減少并發癥。此外，延續性護理還可減輕患者焦慮等不良情緒，有效提高自我管理能力，幫助患者回歸家庭、工作和生活。

綜上，回腸袢式造口脫垂回納術良好的預后不僅需要成功的治療手段還須有完善的護理方案。

參考文獻：

[1]徐曉波，龔海峰.末端回腸造口脫垂1例[J].中國現代普通外科展，2013，16（09）：733+740.

[2]Wick EC， Shore AD ， Hirose K， et al. Readmission Rates and Cost Following Colorectal Surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2011， 54（12）：1475-1479.

[3]汪向東等.心理衛生評定量表手冊（增訂版）.中國心理衛生雜志社，1999.

[4]甄莉，葉連風，溫海飛，朱木蘭.98例臨時性腸造口還納術患者的護理[J].護理學報，2015，22（19）：44-46.

[5]徐娜，蘆桂芝，張顏.腸造口患者延續護理的研究進展[J].護理學雜志，2014，29（02）：94-96.