老年患者全身麻醉后蘇醒延遲1例

康凱 樊祥凱 康寧哲

摘要：目前術中全身麻醉多使用短效麻醉劑，患者通常在術后很快蘇醒。但有時可能由于多方面的因素會出現術后蘇醒延遲，準確分析其原因和恰當的診斷是正確治療蘇醒延遲的關鍵。本文主要分析1例關節鏡下L4-5間盤摘除椎管減壓植骨融合內固定術術后發生蘇醒延遲，并分析術后蘇醒延遲常見原因及預防措施。

關鍵詞：蘇醒延遲;全身麻醉;羅庫溴銨;老年人

【中圖分類號】R782.05+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-352-01

術后蘇醒延遲是麻醉蘇醒期嚴重并發癥，給患者的健康和經濟帶來負擔，同時也影響了術后快速康復的實現，由于任何麻醉藥物均有各自的蘇醒時間，因此，很難對蘇醒時間進行統一規定，全身麻醉結束后90min意識仍未恢復者即定義為蘇醒延遲。由于老年患者全身麻醉蘇醒延遲影響因素較多，且均相互影響，術中及時發現及預防是正確治療蘇醒延遲的關鍵。我院麻醉科對一位老年女性患者擬行關節鏡下L4-5間盤摘除椎管減壓植骨融合內固定術實施全身麻醉，術后出現蘇醒延遲，現報告如下。

1一般資料

1.1病例報道

患者，女，76歲，以腰部不適6月余，伴右下肢麻木7天為主訴入院。6月前無明顯誘因出現腰部不適，久坐久站、長距離行走、彎腰搬重物時加重，臥床休息后可緩解，無下肢放射性疼痛、麻木，無行走困難，無會陰部麻木、大小便費力，無發熱、盜汗，無夜間痛等，至我市人民醫院行腰椎CT示：腰椎間盤突出，給與口服藥物（具體不詳）治療，效果不佳，7天前患者久立后出現右下肢放射性麻木，今為求進一步治療，遂來我院，門診以“腰椎間盤突出”收入我院骨科，自發病來，患者神志清，精神差，飲食睡眠可，體重無變化。既往：“高血壓”病史8年，規律口服“吲達帕胺片2.5mg qd”，血壓控制可，“腦梗死”10余年，規律口服“復方丹參片、非諾貝特、阿司匹林腸溶片”，恢復良好，無明顯后遺癥，否認有“冠心病”病史，無輸血、獻血史，無手術外傷史，對“青霉素”過敏，否認其他藥物、食物過敏史。

專科查體：頸部短粗，頸椎部活動無受限，張口可見硬腭，Mallampati分級三級，張口度約4cm，甲頦距離約4cm，無義齒及松動牙齒，雙側Allen試驗陰性。心肺聽診未見明顯異常，屏氣試驗約35s，根據患者身高體重計算BMI約28。

輔助檢查：血糖11.64mmol/L，血鉀3.4mmol/L，CRP 65.3mg/L，ESR 73mm/1h末，心電圖：竇性心率，ST改變，心臟彩超示：主動脈瓣鈣化。腰椎磁共振示：1、L2/3、L3/4椎間盤膨出2、L4/5椎間盤膨出并脫出3、L5/S1椎間盤突出。

1.2麻醉方法

完善術前檢查，告知患者全身麻醉相關風險，簽署知情同意，患者入室給與吸氧、心電監護。三方核查，麻醉誘導：咪達唑侖0.03-0.04mg/kg，長托寧0.6mg，枸櫞酸舒芬太尼0.2-0.6ug/kg、依托米脂脂肪乳劑 0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。氣管插管后，機械通氣潮氣量6-8ml/kg，行橈動脈及中心靜脈穿刺置管測壓，遂改變體位（俯臥位），復合吸入七氟烷維持麻醉，泵注瑞芬太尼8ml/h（1mg、30ml）、右美托咪定，羅庫溴銨40mg/h，麻醉過程平穩，麻醉時長6h，術畢前1h，停止吸入七氟烷及羅庫溴銨泵注，送入麻醉恢復室。

1.3麻醉恢復室

患者17：45入室，患者無意識、自主呼吸，接呼吸機機械通氣，入室血壓160/85mmHg，心率100次/min，血壓持續上升，最高收縮壓約190mmHg，給予硝酸甘油持續泵注，維持收縮壓血壓140mmHg左右，查血氣，患者代酸，BE值約-8，給予碳酸氫鈉改善。19：00，患者無意識，自主呼吸恢復，潮氣量約150ml，呼吸頻率約8次/min，給予新斯的明、阿托品，氟馬西尼拮抗。20：00，患者潮氣量約200ml，頻率12次左右，意識未恢復，再次給予新斯的明、阿托品，氟馬西尼拮抗。保持機械通氣，復查血氣，BE值正常。21：00患者意識恢復，能夠配合指令，肌力約3級，潮氣量約300ml，頻率15次，脫機10min后氧合能夠維持，給予吸痰后拔管，面罩吸氧，觀察30min后，22：10送入病房。

2討論

本例患者出現蘇醒延遲原因分析：①麻醉藥物的絕對或相對過量，本例患者術中泵注羅庫溴銨40mg/h，根據老年人推薦劑量5-6ug/kg/min，屬于藥物過量。研究表面連續泵注羅庫溴銨比間斷靜脈推注蘇醒時間短，且藥物用量減少[1];②藥物相關，術中輸注抗生素及復合吸入麻醉藥均可加強肌松藥的作用強度及延長其作用時間，在中短效手術的麻醉中，七氟醚的蘇醒很迅速，而較長時間的麻醉要超過5h患者蘇醒會逐漸延遲，有研究顯示，呋塞米抑制腎對水和鈉離子的重吸收，間接加速麻醉藥物排泄。提示呋塞米能預防和減少老年患者術后蘇醒延遲的發生;③高齡;④肥胖，該患者BMI約28，老年患者由于體脂的增加可能增加親脂性藥物的體積分布，延長半衰期，增加消除的時間。

老年患者發生蘇醒延遲的影響因素眾多且復雜[2]，多種影響因素共存的情況多見。麻醉醫生對蘇醒延遲的可能影響因素應有充分的認識，根據蘇醒延遲患者具體情況分析具體原因并實施有針對性的處理，最大限度地降低蘇醒延遲發生率，加快患者術后快速康復進程。

參考文獻：

[1]陸治杏，黃貞玲，王珊娟，等.老年患者腹部手術羅庫溴銨間斷靜注與持續輸注的藥效學比較的研究[J].老年醫學與保健，2020，26（1）：37-40.

[2]胡浪，張益.老年患者全身麻醉后蘇醒延遲機制研究進展[J].遵義醫科大學報，2020，43（5）：673-678.