慢加急性肝衰竭并發急性胰腺炎1例

牛玉蘭

摘要：目的 對慢加急性肝衰竭患者并發急性胰腺炎的治療過程進行分析，總結重癥肝炎治療經驗。方法 回顧性分析我院收治的1例慢加急性肝衰竭合并急性胰腺炎患者的臨床資料。結果 本例患者為慢性乙型肝炎患者在停用口服抗病毒藥物后出現慢加急性肝衰竭，經綜合治療后患者臨床癥狀有輕微好轉。病程中突然出現惡心、嘔吐及腹痛，予查淀粉酶及上腹部CT后確診為合并急性胰腺炎，立即禁食、予生長抑素等綜合治療，患者病情仍逐漸加重，轉上級醫院治療，該患者最終死亡。結論 慢加急性肝衰竭患者救治成功率較低，在治療過程中隨時可能發生新的病情變化，該患者在治療過程中并發急性胰腺炎，導致該患者最終救治失敗。臨床醫師在治療慢加急性肝衰竭過程中要密切注意其他系統并發癥。

關鍵詞：慢性乙型病毒性肝炎 慢加急性肝衰竭 急性胰腺炎

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-410-01

慢加急性肝衰竭是指在慢性肝病基礎上，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償期的臨床癥候群，在我國引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒，主要是乙型肝炎病毒，其次是藥物及肝毒性物質[1]。本文所報道的病例為慢性乙型病毒性肝炎，在抗病毒治療過程中自行停用抗病毒藥物后出現病毒學的突破，發生了慢加急性肝衰竭，在治療過程中肝功能曾有所好轉，但是后來并發急性胰腺炎，導致患者病情進一步加重，雖然經積極的搶救治療，最終死亡。本文對該患者的發病及治療過程進行回顧分析，為類似病例的發病治療積累相關臨床資料與經驗。

1病歷資料

患者，男，陳XX，38歲，因“乙肝病史12年，納差、乏力、尿黃10天”于2018年12月12日入院。患者于2005年體檢發現乙肝表面抗原陽性，肝功能無異常，定期復查。2007年開始出現反復的肝功能異常，予規律口服恩替卡韋抗病毒治療，期間復查肝功能出現輕微異常，于2016年開始加阿德福韋酯抗病毒治療。2017年12月患者自行停用恩替卡韋及阿德福韋酯。患者于2018年12月2日開始自覺納差、乏力、尿黃，癥狀逐漸加重，于12月12日至我院就診。當時查肝功能提示，丙型肝炎抗體陰性，甲型肝炎抗體陰性，戊型肝炎抗體陰性，自身免疫性肝病抗體陰性。腹部彩超提示：腹腔積液、肝臟回聲稍密集，膽囊壁厚，膽囊腹壁結晶。入院后予多烯磷脂酰膽堿、復方甘草酸單胺、還原性谷胱甘肽保肝降酶治療，予腺苷蛋氨酸、考來烯胺退黃、改善膽汁代謝，促肝細胞生長素促進肝細胞生長;予富馬酸替諾福韋酯抗病毒治療，螺內酯+呋塞米利尿，予頭孢他啶抗感染，復方嗜酸乳酸桿菌調節腸道菌群等綜合治療。患者病情逐步進展。患者入院第4天，患者仍有納差、乏力、尿黃，于12月16日再次復查肝功能及凝血功能、感染指標等，患者黃疸進一步加深，存在膽汁淤積，目前患者慢性乙型肝炎肝硬化失代償期，慢加急性肝衰竭診斷成立。于12.17開始調整治療方案：加甲強龍40mg iv qd ，并調整抗生素為美羅培南，加強抗感染治療，并每日輸注血漿改善凝血功能。患者入院第8天，患者納差癥狀輕微好轉，2018.12.20復查，腹部彩超：腹水明顯減少。患者黃疸及凝血功能較前有所改善。繼續予抗病毒、抗感染、保肝、降酶、改善凝血、補充白蛋白等綜合治療。患者納差、乏力癥狀逐步減輕，于12月24日，即患者入院第12天復查。患者癥狀好轉，繼續予治療。患者于12月25日凌晨突然出現腹痛，表現為持續性脹痛不適，有惡心，無嘔吐，予對癥治療后患者腹痛不能緩解。查體：上腹部有壓痛及反跳痛。綜合癥狀患者目前合并急性胰腺炎診斷明確。于12月25日開始予禁食、生長抑素持續泵入、哌替啶止痛、雷貝拉唑抑制胃酸分泌等綜合治療。患者上腹部疼痛有所減輕，但是仍有疼痛伴有納差、乏力明顯。于12月26日再次復查，患者病情危重，患者家人要求轉院，予12月26日轉入省人民醫院。一周后回訪，患者死亡。

2討論

肝衰竭，是一種由多種因素引起的嚴重肝損害，根據病理特征及病情發展情況，肝衰竭可以分為四類：急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。慢加急性肝衰竭，是在慢性肝臟病基礎上出現急性肝功能損傷的一種癥候群。我國2012年《肝衰竭診療指南》定義為：在慢性肝病基礎上短期內發生急性或亞急性肝功能失代償的臨床癥候群，表現為極度乏力、納差;血清總膽紅素每日上升大于17.1 μmol/l;出血傾向：PTA≤40%或者INT≥1.5;失代償性腹水;伴或不變肝性腦病。本文中該患者，既往有慢性乙型病毒性肝炎，停用抗病毒藥物后，在不明原因誘因下出現，肝功能的迅速惡化，表現為極度的納差、乏力，伴有INR大于1.5，伴有腹水，每日膽紅素升高大于17.1 μmol/l，該患者慢加急性肝衰竭診斷明確。在治療過程中患者黃疸有所下降，INR有下降，患者納差、乏力及惡心癥狀也有明顯改善，但是病程中突然出現了腹痛，當時予及時的檢查明確診斷合并急性胰腺炎，并與正確處理，但是患者仍有出現了病情的再次加重，并最終死亡。慢加急性肝衰竭患者死亡率非常高，在治療過程中隨時可以出現各個系統的并發癥，故在治療過程中需要密切監測病情變化[2]。

參考文獻：

[1]李宇，張平，鄭渝梁，鄧昌玉，茍菊花.失代償期乙型肝炎肝硬化并發慢加急性肝衰竭患者危險因素分析[J].肝臟，2019，24（06）：718-719.

[2]應高翔，楊英，吳鳳天，陳智.慢加急性肝衰竭患者并發感染的特點及對診斷的影響[J].中華臨床感染病雜志，2020，13（2）：140-148.