新型冠狀病毒滅活疫苗接種醫療保障專家共識(2021版)

武漢醫師協會急診醫師分會《新型冠狀病毒滅活疫苗接種醫療保障專家共識》編寫組

疫苗接種是預防控制乃至消滅傳染病最經濟、安全和有效的手段[1-3]。從新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情進展態勢來看，要減緩或終止COVID-19的流行，接種新型冠狀病毒疫苗(新冠病毒疫苗)被認為是最佳選擇。候選新冠病毒疫苗的接種的安全性和有效性是疫苗大規模接種的前置條件，做好疫苗接種相關聯不良事件的及時有效處置，會提高全社會對疫苗接種的認可度，減少人群疫苗接種的猶豫現象、提高自愿接種率、加快群體對新冠病毒免疫屏障的建立，降低疫情的反彈與暴發的風險[4-5]。因此，及時有效應對疫苗接種后發生的各種不良反應成為群體建立針對新冠病毒免疫屏障的工作基礎。

1 新冠病毒疫苗分類

目前，全球有超過200多種候選新冠病毒疫苗正在開發中，按其技術路線，可分為滅活疫苗、病毒樣顆粒疫苗、蛋白亞單位疫苗、病毒載體疫苗、核酸類疫苗、減毒活疫苗六大類[6]，其中60多種已處于臨床階段。

目前我國已有5個生產企業生產的新冠病毒疫苗批準附條件上市或緊急使用，包括3個滅活疫苗、1個腺病毒載體疫苗及1個重組新冠病毒疫苗(CHO細胞)[7]，中國醫藥集團總公司研制的滅活疫苗和科興控股生物技術有限公司研制的滅活疫苗分別于2021年5月7日和6月1日納入世界衛生組織(WHO)緊急使用清單[8]。目前我國接種的新冠病毒疫苗主要為滅活疫苗。

2 新冠病毒疫苗接種不良事件和不良反應的分類

新冠病毒疫苗不良反應是指合格疫苗在實施規范預防接種后，發生與接種目的無關的有害反應，與受種者個體差異有關。按反應性質分為一般反應和異常反應[9]。

一般反應主要指受種者發生的一過性、輕微的機體反應，幾乎存在于所有的疫苗接種，是機體對于外來抗原的免疫應答的初始狀態，如接種部位紅腫、硬塊(結)、疼痛、低熱、乏力、頭痛、肌肉酸痛等。異常反應主要指造成受種者的器官或功能損害的相關反應，罕有發生，常常與特異性體質對疫苗所包含的某些物質過敏有關，包括蕁麻疹、斑丘疹、喉頭水腫、血管性水腫、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、局部過敏壞死反應(Arthus反應)、過敏性休克等[10-11]，需及時處置。

3 新冠病毒疫苗接種醫療保障方案與流程

3.1接種點的選址 接種點應設置在交通便利、人口相對集中的地方，可依托社區衛生服務站、學校醫務室等固定房屋設置，也可根據任務需要設置臨時疫苗接種點。接種點要求寬敞、明亮、衛生、整潔，做好消毒和通風等日常工作。接種點要有醒目標志，同時應標示工作流程，按照候種預診、接種、留置觀察等功能進行分區[9，12]。此外，接種點應配備用于儲存疫苗的冷鏈設施和與受種者數量相適應的注射器材、藥品和器械等，合理設置污物處置間，并做好預防接種記錄等工作[9，12]。

3.2接種點醫療保障人員的入選標準 建議選派中級及以上職稱醫護人員參與新冠病毒疫苗接種的醫療保障工作，并對擬參加醫療救治保障的醫護人員進行崗前培訓，培訓合格者才可以參與醫療保障工作。要求參與保障的醫護人員須掌握新冠病毒疫苗接種適應證、禁忌證和可能出現的異常反應，熟悉各急性異常反應的緊急救治流程，尤其是熟練掌握急性嚴重變態反應以及心臟驟停等緊急救治措施。

3.3接種點應急處置室的基本配置 接種點應急處置室應靠近接種點留置觀察區，要有醒目的標志，配備相應的急救設備(如搶救床、氧氣設備等)及藥品[12]。基本設備必配備血壓計、血氧飽和度監測儀、聽診器、簡易呼吸器和除顫儀，建議配備血糖儀、靜脈輸液套裝、環甲膜穿刺套裝，氣管切開、氣管插管套裝及體溫計。藥品必配備腎上腺素注射液、糖皮質激素注射液(氫化可的松或地塞米松等)，建議配備0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、抗組胺藥H1受體拮抗劑(注射和口服劑型) 、短效β2受體激動劑(吸入用)、 去甲腎上腺素注射液和地西泮注射液，同時結合實際情況配備其他相關搶救設備和藥品等。固定急救點及救護車均應配置。

3.4受種者的初篩與預警 根據國家衛生健康委員會2021年3月29日發布的《新冠病毒疫苗技術指南(第一版)》對接種人群進行初篩和預警[13]。指南明確指出現階段接種適用對象為18周歲及以上人群。通常的新冠病毒疫苗接種禁忌包括：①對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產工藝中使用的物質過敏者，或以前接種同類疫苗時出現過敏者；②既往發生過疫苗嚴重變態反應者(如急性變態反應、血管神經性水腫、呼吸困難等)；③患有未控制的癲和其他嚴重神經系統疾病者(如橫貫性脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征、脫髓鞘疾病等)；④正在發熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發作期，或未控制的嚴重慢性病患者；⑤妊娠期婦女。該指南對說明書中所列部分接種禁忌或慎用人群，給出了相應的建議：①60歲以上的人員建議接種；②健康狀況穩定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠病毒疫苗接種禁忌人群，建議接種；③育齡期女性不建議僅因接種新冠病毒疫苗而采取特別醫學措施(如終止妊娠)或延遲懷孕計劃，哺乳期女性接種新冠病毒疫苗后，建議繼續母乳喂養；④免疫功能受損人群是感染新冠病毒后的重癥、死亡高風險人群，對于滅活疫苗和重組亞單位疫苗建議接種，對于腺病毒載體疫苗建議個人權衡獲益大于風險后接種；⑤既往新冠肺炎病毒感染者(患者或無癥狀感染者)，在充分告知基礎上，可在疾病康復6個月后接種1劑。

3.5不良反應應急處置流程 接種前，目標人群通過預約接種平臺分時段預約，合理有序安排接種時段；集體單位接種由集體單位與接種單位商定，開展摸底登記[13]。目標人群預約登記后，在預約時間內去接種點接受專業的接種人群進行初篩、確認有無禁忌證、完成相應檢查如血壓等，簽訂知情同意書后登錄登記；然后在接種區接種，留置觀察0.5 h無異常反應后經醫生確認后離開，如患者留置觀察期間有不適，應立即前往應急處置室，具體流程參見圖1。

圖1 新冠病毒疫苗接種不良反應應急處置流程

4 新冠病毒疫苗常見不良反應的表現和處置

4.1一般不良反應和處理 接種新冠病毒疫苗后報告的大多數不良反應為輕度或中度，極少數疫苗接種者的全身反應持續超過7 d[14]。最常見的全身不良反應為：發熱、惡心、嘔吐、頭痛、胸悶、頭暈、肌肉酸痛、 咳嗽、咽痛、流涕、乏力、納差、腹瀉[15-16]，癥狀多輕微且具有自限性，與劑量相關且多數發生在第1次接種之后，可對癥處理，但這些反應一般不影響患者再次接種相同疫苗。

4.2異常不良反應和處理

4.2.1皮膚系統不良反應 接種新冠病毒疫苗后皮膚系統常見的反應包括接種部位局部異常反應和變態反應。

①接種部位局部反應：疫苗注射部位可能會出現紅斑、疼痛、腫脹、硬結、瘙癢，這些癥狀可能會在注射后數小時甚至第2天開始出現。這些局部癥狀輕微且具有自限性，一般不需要特別處理，觀察即可。如果疼痛較重，可局部冷敷或者口服止痛藥。如瘙癢，可口服抗過敏藥物[17]。

② 變態反應：速發型超敏反應比較少見。已經確診的疫苗的速發型超敏反應通常與賦形劑或者非活性成分相關[18]，一般發生于接種后的數分鐘至1 h，因此注射疫苗后必須就地觀察30 min。偶爾有些患者在接種后幾小時或者幾天后出現少量蕁麻疹或者輕度血管性水腫，一般是對免疫接種產生的正常免疫反應，不需要接受額外評估治療。

接種新冠病毒疫苗后10 d內，還應觀察身體有無病毒性皰疹及其他異常皮疹出現。若出現異常皮疹，應及時到皮膚科門診就診處置。

4.2.2消化系統不良反應 現有的文獻報道接種新冠病毒疫苗后消化系統常見的反應包括納差、腹瀉、惡心和嘔吐。腹痛發生罕見。

納差發生率為5%～22%，腹瀉發生率8%～11%，惡心發生率8%～13%，嘔吐發生率1%～2%，腹痛癥狀發生比較少見。絕大多數消化道癥狀表現輕微，多在接種后24 h內發生，很少超過48 h,一般可以自行緩解，如腹瀉、嘔吐嚴重，可以給予補液，補充電解質治療[11，18-21]。

4.2.3神經系統不良反應 新冠病毒疫苗接種后的神經系統并發癥很少見，在大多數情況下，出現神經癥狀的接種者恢復良好，極少遺留有后遺癥[22]。

②中樞神經系統的免疫性脫髓鞘病變：由于疫苗特異性抗原侵入中樞神經系統，改變了中樞神經組織的抗原性，導致中樞神經系統出現一系列異常免疫反應。臨床主要表現為腦和脊髓彌漫性損害的癥狀和體征，主要包括急性播散性腦脊髓炎、小腦性共濟失調、多發性硬化或神經性脊髓炎譜系疾病等[24]。治療原則主要是糖皮質激素或免疫球蛋白、脫水降顱壓等綜合對癥治療。

③周圍神經系統的免疫性脫髓鞘病變：包括急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)、視神經炎、面神經炎等疾病。AIDP 以肢體對稱性弛緩性癱瘓為主要臨床特征，病程自限，大多會在數周至數月內完全恢復，但嚴重者急性期可死于呼吸肌麻痹，治療原則主要是糖皮質激素或免疫球蛋白、營養神經等綜合對癥治療。

④其他：個別接種者在接種新冠病毒疫苗后可能會出現一系列心因性反應，類似于“癔癥”樣表現，包括頭暈、頭痛、過度通氣、呼吸困難和惡心等不適[25]。心因性反應是在接種疫苗前后，接種者的心理因素如接種疫苗時的心理壓力、焦慮等所致，無明顯器質性損害，也與接種的疫苗無關。校園里或大規模疫苗接種時的青少年更容易出現心因性反應，并且通常在接種后的1 d內發生[25]。

4.2.4呼吸系統不良反應 有報道新冠病毒滅活疫苗接種后呼吸系統相關不良反應主要有咳嗽、呼吸困難及急性過敏相關支氣管痙攣，其中咳嗽發生率為3.1%～3.6%，呼吸困難發生率為1.1%～1.4%[9]。咳嗽癥狀嚴重者可考慮給予鎮咳藥對癥處理。

急性支氣管痙攣可單獨或合并過敏性休克出現，患者主要表現為胸悶、呼吸困難、喘息，部分可有咳嗽、胸痛，可參見嚴重不良反應緊急處理，同時可給予支氣管擴張藥(首選短效β2受體激動劑如沙丁胺醇)吸入治療[26]。

4.2.5血液系統不良反應 新冠病毒疫苗接種后發生血液系統不良反應較少見。根據現有資料，有極少數患者在接種新冠病毒疫苗后出現血栓性血小板減少癥和不伴有血栓形成的單純血小板減少癥。

①新冠病毒疫苗相關的繼發性免疫性血小板減少癥：該并發癥主要發生于疫苗接種后早期(1～14 d)，且多發生于首劑疫苗接種后。分布于各年齡段，無性別差異。臨床癥狀僅表現為血小板減少，而不伴有血栓形成，如皮膚瘀點瘀斑、鼻出血、陰道出血等，嚴重病例可有顱內出血。可能有效的治療措施包括：免疫抑制治療、升血小板治療、血小板輸注，嚴重病例可考慮血漿置換和其他治療如利妥昔單抗[27-31]。

②新冠病毒疫苗誘導的免疫性血栓性血小板減少癥(vaccine-induced immune thrombotic thrombocyto-penia，VITT)：VITT是一種非常罕見的新冠病毒疫苗相關并發癥，根據現有資料，VITT的發生率每10萬為0.8～3。目前報道的VITT全部發生于腺病毒載體疫苗，未見發生于滅活疫苗的報道。VITT的發生機制尚不明確，臨床表現高度類似肝素誘導的血小板減少癥，病情多進展迅速，死亡率高(33%～54%)。對于高度疑診或確診的VITT患者，需盡早開始治療，治療原則與血小板減少癥相似[32-41]。

4.2.6耳鼻咽喉系統不良反應 新冠病毒疫苗接種后患者出現的咽痛、鼻塞、流清涕、頸部淋巴結腫大等耳鼻喉科癥狀，大多無需特殊處理，囑患者注意休息。應觀察患者聽力、耳部皰疹及面部運動情況，雖經評估與新冠病毒疫苗無關[42]，仍推薦及時到耳鼻喉及相應科室就診。聽力下降排除其他原因后可根據突發性聾診斷和治療指南[43]進行處理，給予改善循環、營養神經及糖皮質激素治療，大多可以好轉。出現耳部皰疹或面部肌肉運動障礙，可在耳鼻喉科、皮膚科或神經內科就診，根據亨特綜合征和中國特發性面神經麻痹診療指南[44]，應給予糖皮質激素、抗病毒、神經營養劑、眼部保護等綜合治療。

4.2.7心血管系統不良反應 新冠病毒疫苗接種后發生心血管系統并發癥較少見。表現為心動過速、暈厥，另在臨床工作中，發現部分高血壓患者注射新冠病毒疫苗后血壓較前升高[10，45-51]。

①心動過速：部分患者發生竇性心動過速，另有發生室性心動過速的個案報道。竇性心動過速的發生，排除過敏等原因后，多與注射部分疼痛、緊張等有關，如癥狀不嚴重可觀察，一般可自行好轉；如果患者癥狀重，可給予β受體阻斷藥治療。如果為室性心動過速，對生命體征不穩定者應直接電轉復，如生命指征穩定，應直接用救護車轉診至有救治能力醫院的急診科。

②暈厥：暈厥在新冠病毒疫苗臨床試驗及實踐中都有報道。患者倒地后需根據患者意識、大動脈搏動緊急判斷患者是否是心跳驟停，如為心跳驟停按心肺復蘇處理。如為暈厥，多為血管迷走性暈厥，此時讓患者平臥，將頭偏向一側以免誤吸，數分鐘后患者多可恢復。等待期間測量血壓、心率、血糖，做心電圖看有無心肌梗死、肺栓塞、惡性心律失常等征象。患者意識清醒后轉至醫院尋找暈厥原因。

③血壓升高：部分患者注射新冠病毒疫苗后發現血壓較前升高，但一般不在注射當時，多在疫苗注射數天后發現，可能與疼痛、精神緊張和細胞因子激活有關，按高血壓診療指南處理即可，如患者心率>80次·min-1，優先給與β受體阻斷藥。

④其他：如果新冠病毒疫苗注射后發生胸痛，立即行床邊心電圖，如果考慮急性冠脈綜合征，可給予負荷劑量阿司匹林和氯吡格雷后，緊急救護車轉運至具備救治能力醫院的急診科或胸痛中心。心力衰竭患者新冠病毒疫苗注射后如果發生呼吸困難，應考慮為心力衰竭可能加重，在吸氧條件下救護車轉運至救治能力醫院的急診科。

4.3嚴重不良反應的緊急處理 目前在新冠病毒疫苗接種過程中嚴重不良反應極為罕見[10，21，52-53]，有極少數接種后出現高敏反應和嚴重變態反應報道[54- 55]。有文獻[56]報道每1百萬劑疫苗發生變態反應1.31例，但一旦發生嚴重變態反應，癥狀起始迅速(通常數分鐘內)，而且進展迅猛，嚴重者可危及生命，大多數變態反應(86%[54])發生在30 min觀察期內，緊急處理措施如下。

①腎上腺素，能挽救嚴重變態反應者生命的一線用藥，必須立即使用，建議在大腿外側肌內注射，1：1000(1 mg·mL-1)腎上腺素劑量為0.01 mg·kg-1，最大劑量為成人0.5 mg，小兒0.3 mg，根據臨床反應可以5～15 min重復。

②讓患者平臥，并抬高雙下肢，如患者嘔吐則注意頭側向一邊，防治誤吸。

③給氧，注意保持患者呼吸道通暢，如果患者呼吸費力，可以高流量給氧或面罩給氧，患者意識喪失，則需要簡易面罩加壓給氧。

④開通靜脈通路，快速靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液(通常5～10 mL·kg-1)。

⑤密切監測患者生命體征，如發生心跳驟停，立即開始心肺復蘇。

⑥抗組胺藥物和糖皮質激素，不建議常規用于變態反應的預防，以及嚴重變態反應和過敏性休克的處理，但可用于氣道高反應的緊急處理[57]。

4.4接種點重癥患者的轉運 接種后如有不適者，立即將患者轉至應急處置室，平臥，輕癥給予對癥處理；重癥給予吸氧及心電、血壓、氧飽和度監測，開放靜脈通道，考慮過敏性休克等嚴重不良反應立即給予腎上腺素等搶救措施，啟動緊急轉運流程，聯系救護車及就近的定點救治醫院。救護車上準備好轉運過程中必備的急救設備、物品和藥品，轉運途中安排2名醫護人員陪同，快速轉運至定點醫院[13]。

4.5新冠病毒疫苗不良反應的監測及上報 發現新冠病毒疫苗疑似預防接種異常反應(adverse event following immunization，AEFI)后應當及時向受種者所在地的縣(區)級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告。發現懷疑與預防接種有關的死亡、嚴重殘疾、群體性AEFI、對社會有重大影響的AEFI時，責任報告單位和報告人應當在發現后2 h內向所在地縣(區)級衛生行政部門、藥品監督管理部門報告；縣(區)級衛生行政部門在2 h內逐級向上一級衛生行政部門報告。由縣(區)、市、省、國家疾控機構組織專家進行調查。屬于突發公共衛生事件的死亡或群體性AEFI，同時還應當按照《突發公共衛生事件應急條例》的有關規定進行調查和報告[9]。

5 結束語

新冠病毒疫苗的有序接種可以在人群中逐步建立起免疫屏障，降低病毒傳播強度，最終實現阻斷流行、阻斷傳播的目的。而接種前后做好醫療救治保障工作，讓受種人群充分了解接種新冠病毒疫苗之后的自我觀察和保護知識，妥善處置異常反應，依托醫療救治專家組對疑似嚴重異常反應的病例及時進行會診，確保醫療救治工作平穩、有序、規范地實施，對于新冠病毒疫苗接種工作的順利開展，全力保障人民群眾身體健康和生命安全具有重要意義。

本專家共識的推薦基于目前正在全國開展的新冠病毒疫苗接種保障工作，并以總結武漢市各級新冠病毒疫苗接種保障點的工作經驗，尤其是武漢協和醫院承擔的近20萬劑次新冠病毒疫苗接種醫療保障工作所積累的第一手資料為依據，完成從問題提出、多學科團隊合作到專家組推薦定稿的全過程，在常規文獻、政策文件檢索的基礎上，實時跟進最新研究成果及文獻，并進行實時調整，因此本共識對于目前全國新冠病毒疫苗接種工作的順利推廣具有較強的時效性。本共識基于目前可獲取的文獻資料及專家意見制定，用于新冠病毒疫苗接種保障工作中的運作指導和相關政策制定的參考，不作為任何醫療糾紛及訴訟的法律依據。

《新型冠狀病毒滅活疫苗接種醫療保障專家共識》編寫組

編寫組長：汪宏波、張進祥

審核專家成員名單(按姓氏拼音排序)

蔡俐瓊 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

蔡雪峰 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

程范軍 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

陳先祥 武漢市肺科醫院

韓曉丹 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

黃朝林 武漢市金銀潭醫院

梁辰 武漢大學中南醫院

林能興 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

黎鋼 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

李樹生 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李文強 武漢大學人民醫院

李云程 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

羅健 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

馬現倉 西安交通大學第一附屬醫院

錢招昕 中南大學湘雅醫院

舒化青 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

宋軍 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

孫鵬 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

孫宇 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

蘇玉永 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

唐劍 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

王冠平 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

汪宏波 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

王雅丹 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

武立剛 齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院

尹娟 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

張建初 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

張進祥 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

張秀來 浙江大學醫學院附屬第二醫院

周子華 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

《新型冠狀病毒滅活疫苗接種醫療保障專家共識》執筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

李云程 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

尹娟 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院