中國家庭中兒童主要照護者的用藥健康素養：一項全國性調查研究*

霍記平，楊興華，王興河，鄭愛萍，楊健，許馨文，張紅，于國超，嚴金玲，馬姝麗0，董琳 ，謝娟 ，楊卉，彭靜，黃潔5，馬春艷，趙瑞玲 ，任艷麗，張姍， 馬志敏，王曉玲，申昆玲0，趙志剛

(1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部，北京 100070；2.首都醫科大學公共衛生學院，北京 100069；3.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥物Ⅰ期臨床試驗研究室，北京 100038；4.軍事醫學科學院毒物藥物研究所藥物制劑研究室，北京 100037；5.首都兒科研究所附屬兒童醫院兒科，北京 100020；6.中國醫藥新聞信息協會兒童安全用藥分會，北京 100069；7.中國中醫藥科技開發交流中心，北京 100027；8.中國健康促進基金會醫藥知識管理專項基金管理委員會，北京 100161；9.贛南醫學院第一附屬醫院藥劑科，贛州 341000；10.河南省兒童醫院藥學部，鄭州 450007；11.溫州醫科大學附屬第二醫院呼吸科，溫州 325027；12.貴州省人民醫院藥劑科，貴陽 550002；13.青海大學附屬醫院臨床藥學科，西寧 810001；14.武漢兒童醫院藥學部，武漢 430015；15.蘇州大學附屬兒童醫院心內科，蘇州 215003；16.內蒙古自治區人民醫院兒科，呼和浩特 010017；17.山西省兒童醫院藥劑科，太原 300013；18.鄭州大學第三附屬醫院藥學部，鄭州 450052；19.首都醫科大學附屬北京兒童醫院藥學部，北京 100045；20.國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心，北京 100045)

超說明書用藥、使用成人藥在中國兒童用藥中很常見[1]。有研究顯示，截止到2009年，仍然有54%的藥品缺乏足夠的兒童使用信息，46%～64%的兒童接受了至少一種超說明書用藥治療[2]。在普通兒科病房住院的兒童中，超說明書用藥高達67%，這一比例在新生兒和兒科重癥監護病房通常超過90%[2]。 此外，非處方藥在兒童中的廣泛使用[3]已成為一個重要的公共衛生問題[4]。

在兒童用藥中，給藥錯誤是最常見的錯誤類型[5]。每年至少有1 / 500的兒童會出現藥物不良反應[6]。 2002—2012年，美國有696 937例6歲以下兒童發生院外用藥錯誤，平均每年63 358次，即每8 min有1例兒童發生[7]。 在大波士頓地區的6個兒科診所進行的隊列研究發現，16%的兒童發生過藥品不良反應 (adverse drug reaction，ADR)[8-9]。 德國門診用藥的兒童中有2%至少有一次ADR[10]。對韓國5130張處方的回顧性研究表明，ADR患兒的處方數量明顯高于無ADR患兒，超說明書用藥的數量和患兒年齡與ADR事件獨立相關[1]。

很少有研究從患兒父母的角度來研究這個問題[5]。 父母用藥錯誤會造成很多嚴重后果[11]，甚至危及孩子的生命[12]。 一項包含6100多例美國父母的橫斷面研究顯示，28.7%的父母的健康知識水平低于基本水平[13]。 塞爾維亞的一項研究表明，1/5的家長難以理解關于藥物使用的常見信息[14]。 一項研究表明，講英語或西班牙語的父母(n=493)中，超過2/3的父母健康素養有限[15]。

在中國，兒童用藥安全仍然是一個挑戰[16]。 中國國家統計局2010年進行的第六次全國人口普查顯示，0～14歲兒童超過2.22億人，占全國人口的16.60%[17]。中國每年兒科門診超過3億人次[16]。 健康素養可能在父母管理兒童安全用藥方面發揮著重要作用[8]。 到目前為止，筆者尚未見大規模的全國性調查研究對中國主要照護者(絕大多數為父母)在兒童用藥健康素養方面進行評估。

2018年，中國醫藥新聞信息協會兒童安全用藥分會開展了“中國兒童主要照護者對兒童安全用藥認知和行為調查”的研究，目的是評估中國主要照護者的健康素養水平，以采取有針對性的措施，降低兒童用藥風險。

1 研究人群和方法

1.1調查問卷設計 “中國兒童主要照護者對兒童安全用藥認知與行為調查”電子問卷由中國醫藥新聞信息協會兒童安全用藥分會專家委員會組織兒科和藥學專家設計。在初步預調查結果的基礎上，經過反復修訂，最終確定了包含20個問題的調查問卷，每個問題均經過仔細篩選并表述清晰，以確保調查設計的合理性和可行性。

1.2調查對象、調查過程和質量控制 本研究采用目的抽樣方法，在全國22個省、5個自治區、4個直轄市的104家醫院(二級及二級以上醫院)開展調查研究。受訪者為2018年6月1日—8月31日帶兒童來兒科門診就診的照護者。在剔除無效問卷后，最終得到有效問卷49 982份。

每個地區的調查研究由隸屬于中國醫藥新聞信息協會兒童安全用藥分會委員會的該地區成員進行組織、安排和實施，并對該地區醫院的調查人員(兒科醫師或藥師)進行方案培訓，以保證調查問卷的質量。在獲得知情同意后，由兒童主要照護者在調查人員的指導下，通過手機掃描二維碼填寫電子問卷，每個兒童患者的主要照護者只被允許填寫一次問卷。

調查問卷由問卷星作為數據采集平臺，數據管理人員對問卷的準確性、完整性、邏輯性和填寫時間進行逐一嚴格檢查。每份問卷記錄有一個唯一的、有順序的識別號碼，在其后的資料核對、編碼按識別的號碼進行管理。3 min內提交的問卷被認為無效，被剔除。

2 結果

2.1問卷的信度和效度 49 982份有效調查問卷被納入分析。調查問卷的Cronbach’s α系數為0.79，信度較高；KMO值為0.839，大于0.7，效度良好。

2.2被調查人群的地域分布和一般社會學特征 被調查人群來自22個省、5個自治區、4個直轄市。根據受訪者的數量，排名前三的地區分別位于中國東部、中部和東北地區。年齡在22～40歲的受訪者占83.45%。大學及以上學歷的受訪者占58.02%。商業、服務業人員和專業技術人員占84.19%。兒童在12歲以下的受訪者家庭占90.40%。結果見表1。

表1 被調查人群的一般特征

2.3家庭藥柜儲備的兒童藥品 中國家庭藥柜中儲備的兒童用藥排名前三名的藥物分別為感冒藥、解熱鎮痛藥(口服)、鎮咳祛痰藥。20%以上的家庭儲備解熱鎮痛藥(外用)和消化系統藥物。家庭藥柜中儲備的兒童用藥種類見表2。

表2 家庭藥箱中的主要兒童用藥品種

2.4用藥健康素養

2.4.1主要照護者給兒童服藥的認知和行為 本研究中，中國家庭主要由父母(84.34%)和祖父母(10.95%)給兒童服藥。結果見表3。

表3 主要照護者給兒童用藥的認知和行為

續表3 主要照護者給兒童用藥的認知和行為

2.4.2閱讀藥品說明書 本研究中，97%兒童主要照護者在用藥時閱讀藥品說明書。與東部地區受訪者比較，東北地區受訪者閱讀藥品說明書的意識明顯較低，其他地區無顯著差異。與22歲以下的照護者比較，22～60歲的照護者閱讀藥品說明書的意識顯著升高，31～40歲的照護者的意識最高。1歲以下兒童的照護者比12～14歲兒童的照護者閱讀藥品說明書的意識更強。商業、服務業人員閱讀藥品說明書的意識低于專業技術人員。中專、高中、大專、本科學歷的受訪者對藥品說明書的閱讀意識高于小學、初中學歷的受訪者。父母比其他看護人有更高的閱讀藥品說明書的意識。閱讀藥品說明書的情況和影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.3用藥前咨詢專業人士(醫生、藥師) 90%以上照護者在給兒童用藥前咨詢專業人士，一半以上的照護者根據醫生的指導給兒童用藥。

與東部地區受訪者比較，中部和東北部地區的受訪者較少向專業人士咨詢。22～60歲的受訪者咨詢專

業人士的意識顯著高于22歲以下的受訪者，26～30歲受訪者的咨詢意識最強。6～12歲和<12～14歲兒童的照護者咨詢專業人士的比例顯著低于1歲以下兒童的照護者。在不同職業之間沒有觀察到顯著差異。接受過大專或大學教育的受訪者比小學或初中畢業的受訪者有更高比例咨詢專業人士。父母比其他照護者咨詢專業人士的比例更高。咨詢專業人士情況及影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.4給兒童使用成人藥 超過一半的受訪者曾給兒童服用過成人藥物，主要原因包括：缺乏兒童用藥劑型、家里僅有成人藥、憑經驗給兒童服藥以及醫生開了成人藥等。

給兒童使用成人藥的情況在東北地區最為普遍(56.26%)，其次是東部(52.10%)、中部(47.67%)和西部(42.27%)。與22歲以下的受訪者比較，22～40歲和60歲以上的受訪者給兒童服用成人藥的比例顯著降低。1歲以上兒童照護者給兒童服用成人藥的比例顯著高于1歲以下兒童照護者。與專業技術人員比較，商業、服務業人員給兒童服用成人藥的比例更高。 小學或初中學歷的照護者給兒童使用成人藥的比例高于比其教育水平更高的照護者。祖父母比其他照護者更有可能給兒童服用成人藥。給兒童服用成人藥的情況及影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.5藥物中毒 16.06%的家庭發生過藥物中毒，主要原因是錯誤使用、藥物過量或誤食。

與東部地區(16.54%)比較，中部(15.44%)和西部(12.01%)地區的藥物中毒發生率相對較低。22歲以下照護者(25.93%) 與22～60歲照護者(14.88%，P<0.001)比較，前者照護的兒童發生藥物中毒的風險顯著高于后者。1～14歲兒童發生藥物中毒的風險高于1歲以下兒童。與專業技術人員比較，商業、服務業人員作為照護者導致兒童發生藥物中毒的風險較高。與小學或初中教育程度的照護者比較，受教育程度較高的照護者導致兒童發生藥物中毒的風險較低。祖父母比父母有更高的導致兒童發生藥物中毒的風險。兒童發生藥物中毒情況及影響因素分析分別見表3和表4。

2.4.6藥物分劑量使用 照護者通常將藥片磨成粉末、用刀切成幾份、用手將藥片掰成幾份的方法將藥品分成需要的劑量。60%以上的受訪者認為將藥片“分成幾份”后服用或將“膠囊”類藥品的膠囊去掉會影響藥效或增加副作用。超過30%的受訪者認為沒有影響或者不清楚。結果見表3。

2.4.7其他用藥行為 其他不正確的用藥意識和行為在照護者中仍然普遍，如自行為兒童選擇藥品、濫用注射劑和退熱劑、同時給兒童服用多種藥物、給兒童使用過期藥品、隨意添加或減少藥品劑量、隨意停藥、不按時服藥等，結果如表3所示。

3 討論

3.1家庭藥柜里的兒童藥品 本研究結果顯示，85.09%的家庭藥柜儲備感冒藥，46.41%的家庭藥柜儲備解熱鎮痛藥(口服)，這與2016年中國進行的一項包含13 940份問卷的研究結果一致[18]，該研究顯示家庭用藥柜中儲備最多的藥品為感冒藥(73.95%)和解熱鎮痛藥(口服)(48.41%)。一項涵蓋了西班牙5495例兒童的橫斷面研究也顯示，感冒藥物(25.5%)、鎮痛藥物(30.3%)和退熱藥(22.8%)是兒童最常用的藥物[19]。 對乙酰氨基酚[20]和布洛芬是目前世界上應用最廣泛的兒童解熱鎮痛藥[21]。

表4 閱讀藥品說明書、咨詢專業人士、給兒童服用成人藥品及藥物中毒的影響因素分析

續表4 閱讀藥品說明書、咨詢專業人士、給兒童服用成人藥品及藥物中毒的影響因素分析

此外，在本研究中，20%～30%的家庭儲備了鎮咳祛痰藥、解熱鎮痛藥(外用)和消化系統用藥，這提示呼吸系統和消化系統疾病也是中國兒童常見疾病。

3.2兒科用藥缺乏與藥品研發 國家衛生和計劃生育委員會合理用藥專家委員會2016年發布的一項調查[22]顯示，兒童用藥的三個主要問題是“缺乏兒童用藥適應證” “濫用抗菌藥物”和“缺乏兒童藥物劑型和規格”。

只有5%的制藥公司生產兒童藥品，中國市場上90%的藥品包裝上沒有兒童專用劑量[16]。許多藥品的說明書中沒有提供足夠的信息來指導兒童合理用藥[23]。兒童藥品的缺乏導致了給兒童使用成人藥的情況。發育藥理學的臨床研究能夠評價成人和兒童[24]使用藥物的藥動學和藥效學差異，應被納入到新藥開發方案中。

增加兒童用藥劑型、在藥品說明書中增加兒童用藥指導信息是減少兒童用藥錯誤的重要措施。易于管理、適口性、合適的賦形劑、良好的穩定性和治療等效性可能有助于促進兒童用藥品劑型的開發[25]。政府和衛生部門可通過采取激勵政策鼓勵兒童藥品研發。

3.3用藥錯誤和健康素養 在本研究中，給兒童使用成人藥、濫用注射劑和退熱藥、同時服用多種藥物、不按時服藥、給藥劑量不準確是中國兒童照護者常見的用藥錯誤。錯誤的用藥行為，再加上兒童相對較弱的藥物代謝能力，可能導致兒童發生不良反應和藥物中毒的風險大大增加。

一項薈萃分析研究表明，用藥過程是更容易出現用藥錯誤的環節[24]。 一項研究表明，約70%的藥物不良事件是由父母用藥錯誤導致的[8]，主要發生在給藥過程中，如給藥劑量不正確或用藥間隔不正確[26]。

既往研究表明，在給藥前咨詢藥師和用藥后隨訪是確保藥物安全的重要步驟[8]。 一些措施可用于降低兒童用藥風險，如使用標準化的給藥器具、嚴格使用度量標準單位給藥、以及為照護者提供圖片形式的用藥指導標簽[8]。

較低的健康素養與對處方和其他醫療信息的理解不足以及較差的臨床結局獨立有關[27]。韓國一項包括179例父母為研究對象的橫斷面調查顯示，父母的教育水平不同會對藥物不良反應的理解產生顯著影響[5]。 我們的研究證實，健康素養與兒童照護者的受教育水平顯著相關。提高兒童主要照護者的健康素養可能是改善兒童用藥安全的有效措施。

3.4局限性 本研究共納入49 982份有效問卷進行分析，是國內目前為止關于兒童照護者健康素養和兒科用藥安全的最大規模調查研究，但樣本量相對于中國龐大的人口基數來說仍然較小。本研究的大多數受訪者主要來自于中國城市的104家二級及二級以上醫院，缺少對社區醫院以及農村等偏遠地區情況的調查研究，因此，未來可能需要對來自農村地區的兒童照護者進行調查來完善本研究。

4 結束語

健康素養是一個關鍵的可改變的因素，具有較高文化水平的照護者更有可能在促進兒童健康和疾病預防方面取得更好效果[28]。本研究結果顯示，中國兒童照護者的用藥健康素養與年齡、教育程度相關。需要加強對兒童照護者進行針對性的醫學知識培訓，特別是對祖父母和22歲以下的年輕照護者。

政府和衛生部門應制訂優惠政策和財政激勵措施，鼓勵兒童藥品的研發。創建一個綜合性的國家兒童藥品管理網絡以用于收集兒童用藥情況，監測和促進兒童用藥安全也將是可行有效措施。政府、藥品監管機構、制藥企業、醫師藥師等衛生保健專業人員和兒童主要照護者需要作出共同努力，以促進開發兒童用藥和用藥安全。