冷熱圈套器內鏡下黏膜切除術對直徑6～10mm結直腸息肉的療效及安全性比較

林慶偉 黃立賢 施長偉

結直腸息肉并發癥多且易癌變,是結直腸癌重要的癌前病變,針對已確診的結直腸息肉患者應該及時接受治療,以降低結直腸癌發生率。息肉切除方法較多,采用圈套器切除依據通電與否可分為CS-EMR(不通電)、HS-EMR(通電)兩種,其中HS-EMR 應用廣泛,但術中可能會對黏膜下層動脈造成損傷,導致遲發出血［1］。CS-EMR 具有無熱損傷及操作簡便等優點,但由于缺少電凝止血,可能會出現潛在出血風險,目前針對內鏡下最佳治療方法的選取仍無準確定論［2,3］。鑒于此,本研究將比較冷熱圈套器內鏡下黏膜切除術治療直徑6～10 mm 結直腸息肉的療效及安全性,以期為CS-EMR 的臨床應用提供指導?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月～2021 年3 月本院治療的100 例6～10 mm 結直腸息肉患者,按隨機數字表法分為CS-EMR 組及HS-EMR 組,各50 例。本研究獲醫學倫理委員會批準。CS-EMR 組：男31 例,女19 例；年齡25～75 歲,平均年齡(46.19±9.61)歲；息肉直徑6～10 mm,平均息肉直徑(8.28±0.76)mm；腸道準備評分7～9 分,平均腸道準備評分(7.98±0.34)分。HS-EMR 組：男29 例,女21 例；年齡23～75 歲,平均年齡(46.23±9.59)歲；息肉直徑6～10 mm,平均息肉直徑(8.31±0.77)mm；腸道準備評分7～9 分,平均腸道準備評分(8.02±0.23)分。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①患者簽署知情同意書；②經結腸鏡檢查證實為單發或多發結直腸息肉,且直徑為6～10 mm,其中合格息肉≥1 個時只納入位于距肛側最近并首先接受治療的息肉；③凝血功能正常,未服用阿司匹林等抗凝藥；④腸道準備合格,腸道準備評分7～9 分。

1.2.2 排除標準 ①患有炎癥性腸??；②患有家族性息肉病；③存在腸梗阻；④患有精神疾病或肝、腎功能不全；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 儀器選取及術前準備 選取GIF-H260 常規內鏡(日本OLYMPULS)、CV-290 高清內鏡(日本OLYMPULS)、VIO200D 高頻電切裝置(德國愛爾博)、電圈套器MTN PFS-E-24/23(南京微創)；患者在內鏡檢查前1 d 采取低纖維少渣飲食,檢查前4～6 h 給予2～3 L 聚乙二醇電解質散,并于2 h 內服完,必要時采用開塞露啟動腹瀉進行腸道準備。

1.3.2 手術方法 兩組患者手術均由同一組醫師完成。檢查確定目標息肉后首先對息肉大小進行估計,選取直徑約6～10 mm 息肉進行治療。CS-EMR 組采用CS-EMR 治療,息肉無需黏膜下注射抬舉,直接用冷圈套器將息肉連同邊緣外2 mm 的正常組織進行套取,然后快速收緊圈套器切除息肉。HS-EMR 組采用HSEMR 治療,依據息肉位置、大小及形態等,部分息肉需將氯化鈉注射液注入黏膜下使之抬舉,由活檢孔道送入熱圈套器,將息肉完整套取,收緊并上提,操作中需要遠離腸壁,凝切功率30 W,首先電凝隨后將息肉電切除。兩組切除息肉后均對黏膜缺損部位進行沖洗,對黏膜邊緣進行觀察,術后創面滲血較多時采用鈦夾或高頻電凝止血,術后患者進半流飲食,并對便血、腹部不適、腹痛等癥狀進行觀察。切除標本均回收送病理診斷,并評估組織學完整切除率。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術時間：總操作時間、息肉切除時間；②比較兩組息肉回收率、組織學完整切除率(息肉標本底側緣、底部及周緣活檢標本中存在病變組織即為不完整切除)；③比較兩組術中(出血、穿孔)及術后并發癥(遲發出血、遲發穿孔、腹部不適)發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較 CS-EMR 組手術總操作時間、息肉切除時間均短于HS-EMR 組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間對比(,min)

表1 兩組手術時間對比(,min)

注：與HS-EMR 組比較,aP<0.05

2.2 兩組息肉回收率、組織學完整切除率比較 兩組息肉回收率、組織學完整切除率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組息肉回收率、組織學完整切除率比較［n(%)］

2.3 兩組術中及術后并發癥發生情況比較 CS-EMR組術后遲發出血、腹部不適發生率均低于HS-EMR 組,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中穿孔、出血發生率及術后遲發穿孔發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術中及術后并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

結直腸息肉的發生與遺傳因素、飲食習慣及生活方式等有關,結直腸息肉與結腸癌的發生、發展間具有密切聯系［4］。HS-EMR 為結直腸息肉治療中常用術式,治療效果確切,術中采用高頻電刀進行切除,能夠收縮小血管,發揮止血效果［5,6］。但高頻電刀的使用會產生熱輻射損傷,損傷黏膜下固有肌層、黏膜下層動脈,增加術后腹部不適、遲發穿孔及出血等發生率,且電刀的使用會增加費用成本,電灼會造成組織壞死,進而降低息肉標本評估準確率。

CS-EMR 操作較為簡便,無需連接電源,不會出現熱損傷,將圈套器直接收緊切除息肉,能夠避免電燒灼造成的組織壞死,減輕對病變組織病理學評估的影響,同時能夠減少遲發穿孔、出血發生風險［7,8］。CS-EMR適用于直徑6～10 mm 且無可疑惡性證據結直腸息肉的治療,對可疑惡性息肉采用CS-EMR 治療可能會出現高級別腺瘤垂直切緣陽性。息肉不完整切除會增加息肉復發風險,多次反復侵入性操作,不僅增加患者經濟壓力,還會加重患者心理負擔［9］。病理組織學完整切除率已成為息肉治療效果評估中的重要指標,本研究結果顯示,兩組息肉回收率、組織學完整切除率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。提示直徑6～10 mm 結直腸息肉患者采用CS-EMR 能夠取得與HS-EMR 相當的治療效果。出血、穿孔為息肉切除術中常見并發癥,也為判斷息肉切除術治療安全性的重要指標［10］。本研究結果顯示,CS-EMR 組術后遲發出血、腹部不適發生率分別為0、8.00%,均低于HS-EMR 組的8.00%、24.00%,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中穿孔、出血發生率及術后遲發穿孔發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。提示與HS-EMR 相比,CS-EMR 用于直徑6～10 mm 結直腸息肉治療中能夠降低遲發出血及腹部不適發生率。分析原因可能為CS-EMR 術中以毛細血管出血為主,出血部位明確且出血量小,術中視野清晰,能夠于內鏡下成功止血；而HS-EMR 治療中電凝過深或灼燒時間長會對黏膜下血管等組織造成損傷,且電凝術后傷口為燒灼傷,灼燒組織細胞變形壞死,術后傷口會不斷擴大,增加穿孔及出血風險,同時遲發出血難以預測,可能會由于發現不及時而延誤最佳治療時機,導致大量出血,危及患者生命安全。同時本研究中,CS-EMR 組由于無需使用電切裝置及黏膜下注射,CS-EMR 組手術總操作時間、息肉切除時間短于HS-EMR 組,差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見CS-EMR 用于直徑6～10 mm 結直腸息肉治療中手術耗時短,有利于節省治療時間,能夠在不影響手術治療效果的前提下縮短手術操作時間及其他患者預約等待時間,提高手術效率。

綜上所述,CS-EMR 用于直徑6～10 mm 結直腸息肉治療中效果確切,能夠縮短手術時間,降低腹部不適及遲發出血等發生率,臨床應用安全性、有效性較高,值得臨床推廣應用。