加強圍手術期術前討論質控的做法與體會

楊潔 劉秋生 李禮安 肖良成 曾曉靜

中山大學附屬第一醫(yī)院（廣州510080）

醫(yī)療核心制度是醫(yī)務人員正常診療活動必須遵循的工作制度，是保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的基石［1］，而“術前討論制度”作為醫(yī)療核心制度之一，其執(zhí)行情況對提高醫(yī)療質量、保障手術安全有著重要的作用。

1 現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，全球每年因手術致死例數(shù)約100 萬，而致殘例數(shù)則高達700 萬［2］。2019年度某三甲綜合醫(yī)院手術患者死亡534 例，占手術人次0.72%。術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)1 221 例，占手術人次1.11%。24 h 重返手術發(fā)生例數(shù)319 例，占手術人次0.51%。

世界衛(wèi)生組織專門提出了“安全手術挽救生命”（safe surgery saves lives）的口號并制定了相應規(guī)范［3］。醫(yī)療管理部門一直致力于探索如何在提高手術效率的同時，又能保證手術質量和手術安全，而圍手術期醫(yī)療質量管理是保障手術安全的一項重要環(huán)節(jié)［4］。手術的成功不僅要有滿意的麻醉和純熟精準的技術操作，而且需要完善的圍手術期管理［5］。根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》［6］規(guī)定要求，術前討論是患者圍手術期管理的關鍵環(huán)節(jié)之一。術前討論是指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論［7］。術前討論會影響手術效果，不可輕視［8］。

為了解該院術前討論制度執(zhí)行情況，采取回顧性調查方法，隨機選取2019年200 份手術病歷進行分析和統(tǒng)計。發(fā)現(xiàn)主要問題有：病案首頁手術名稱填寫錯誤12 例（6.0%）、漏項3 例（1.5%）；術前討論記錄內(nèi)容過于隨意、簡單，表現(xiàn)為：術前討論未記錄術者是否參加5 例（2.5%）；手術指征方面有38 例（19.0%）僅記錄為“有手術指征”、“患者及家屬要求手術”、復制術前診斷和現(xiàn)病史等；術中風險及防范方面有43 例（21.5%）雖有記錄，但僅記錄為“詳見手術同意書”，或直接復制手術知情同意書全部內(nèi)容，術中有哪些風險及如何防范的表述不充分；術后并發(fā)癥預防及處置方面有24例（12.0%）僅籠統(tǒng)記錄，如“預防術后并發(fā)癥”或記錄與“術中風險與防范”重復內(nèi)容等。為此，醫(yī)院采取一系列措施進行持續(xù)改進，成效良好。

2 質控實踐

2.1 嚴格執(zhí)行術前討論制度，保障手術安全 術前討論制度是醫(yī)療工作的核心制度之一。除緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有實施手術患者均須開展術前討論［9］。組織術前討論，對提高手術質量，減少事故發(fā)生有重要作用。嚴格執(zhí)行術前討論制度，可以進一步明確術前診斷、手術指征和方案等，集思廣益，避免因術者片面思考做出不合理的手術方案，降低手術風險，保障手術安全［10］。

調查中發(fā)現(xiàn)：術前討論存在形式化，主要表現(xiàn)在：（1）科室不重視術前討論，部分術者未參加術前討論；（2）未突出“討論”，普遍存在針對某一確定手術方案進行討論，缺乏對備選手術方案的討論；（3）在手術指征、術前準備情況、術中風險評估情況、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、參加者討論意見、主持人總結等方面有漏記、記錄內(nèi)容雷同或記錄不詳細等情況。

針對上述問題，進一步規(guī)范術前討論實施細則，加強細節(jié)管理，提高執(zhí)行力。患者實施手術前，管床醫(yī)師應完善病歷，提前做好術前討論準備。臨床科室根據(jù)本科室手術名稱及分級目錄、人員隊伍建設情況、醫(yī)務人員業(yè)務能力等情況，確定術前討論參加人員的范圍，包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。但無論是哪種范圍的術前討論，術者均必須參加。首先，由管床醫(yī)師介紹病例；其次，參與術前討論的醫(yī)師、護士逐一發(fā)表意見；最后，由主持者總結。討論內(nèi)容包括但不限于手術指征、手術前準備事項、手術方案、術前術中風險評估及防范措施、并發(fā)癥的處置等。管床醫(yī)師根據(jù)每位參加者的發(fā)言情況，擇其要點進行記錄，并綜合匯總形成術前討論記錄記入病歷。

2.2 加強培訓，規(guī)范病歷書寫 醫(yī)療質量與安全管理是醫(yī)院的核心工作，病歷書寫是重中之重，是醫(yī)療活動全過程的真實記錄，是醫(yī)護人員記錄疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的文件，也是處理醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故重要的證據(jù)［11］。調查中發(fā)現(xiàn)，部分外科醫(yī)師責任心不強，存在重臨床治療操作，輕病歷書寫的思想，對病歷書寫工作不重視；同時，由于上級醫(yī)師工作比較繁忙，容易出現(xiàn)上級醫(yī)師只簽名而未及時修改審核等現(xiàn)象，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師指導作用不強，導致術前討論記錄、手術記錄等內(nèi)容空泛，或記錄不準確、不規(guī)范等。

為了提高醫(yī)務人員工作責任心，規(guī)范病歷書寫，醫(yī)院每年至少2 次組織醫(yī)務人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》及《科室質量管理評價標準實施細則》等，培訓中，詳細點評實際檢查發(fā)現(xiàn)的病歷書寫常見問題案例，進一步強調病歷書寫在臨床診療過程中的重要性，在點評中還就個別醫(yī)師、個別病歷存在低級錯誤或缺陷，可能引發(fā)的糾紛等進行了糾正。定期組織開展非計劃再次手術病歷的專題討論，并對典型病歷進行專家點評，分析存在問題及危害。

2.3 完善病歷質量評分標準 醫(yī)院組織病案管理委員會專家，按照《病歷書寫基本規(guī)范》［12］針對手術病歷存在問題，進一步完善、細化了評分標準。2.3.1 病案首頁 手術名稱填寫正確，手術記錄、麻醉記錄單與病案首頁的手術名稱一致，且以手術醫(yī)師記錄為準。每錯誤或填寫不規(guī)范一項扣1分，病案首頁手術（操作）欄未填寫，該病歷定為乙級。

2.3.2 病程記錄 術前、術后24 h 內(nèi)須有術者查房記錄。術后連續(xù)3 d 有主治及以上醫(yī)師查房記錄。缺手術者查房記錄扣1 分/次，無主治及以上醫(yī)師查房記錄扣1 分/次。

2.3.3 術前討論記錄 所有住院患者的非急診手術，必須有術前討論，記錄于術前總結與討論結論。手術者必須參加術前討論。術前總結包括病情摘要、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱、擬施麻醉方式、注意事項等情況；術前討論內(nèi)容包括術前準備、手術指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、具體討論意見及小結意見等。缺術前討論記錄或術前討論結論或術者未參與討論，該病歷定為乙級。記錄缺項或不規(guī)范扣0.5 分/項。

2.4 強化環(huán)節(jié)質控，確保內(nèi)涵質量 依托醫(yī)院三級質控網(wǎng)絡，利用病歷全程動態(tài)質量控制體系［13］，對手術病歷，尤其是首例開展的手術、涉及重大倫理問題的手術（如器官移植手術、變性手術等）、涉及重要器官摘除的手術（如：截肢、眼球摘除、孤立腎等）、可能導致毀容或永久性傷殘的手術、高齡患者手術、非計劃再次手術、存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術、預知預后不良或病情危重有重大手術風險的手術等病歷，進行重點督導檢查。

加強圍手術期重點環(huán)節(jié)質控。要求各臨床科室隨時向醫(yī)務處上報重大手術病例；進一步規(guī)范術前討論實施細則，主要從術前的準備情況、知情同意的簽署情況、手術方案的設計、術中風險評估情況、重大手術并發(fā)癥預防處理等方面進行檢查，加強細節(jié)管理，提高執(zhí)行力；同時，對圍手術期各項記錄和文書書寫是否符合規(guī)范要求，特別是三級醫(yī)師查房記錄、手術安全核查、麻醉記錄、手術記錄等，是否按時按質按量完成等進行核查。發(fā)生非計劃再次手術時，科室必須組織醫(yī)務人員對再次手術的原因、方案、風險防范措施及術后處置預案進行分析討論總結。

2.5 落實終末質量檢查，提高整體質量 在終末病歷質量檢查中，病案管理科根據(jù)《終末病歷質量評分標準》的要求，每月按70%抽取各科當月出院病歷（含手術病歷）進行檢查評分。重點檢查病歷書寫是否規(guī)范完整、知情同意書告知簽署是否及時合理、圍手術期各項記錄是否完善等。對存在病歷書寫問題或缺陷的及時反饋給科室，提出整改意見；對存在較多缺陷的病歷，在質量管理委員會上進行通報和點評。終末病歷質量檢查情況納入科室質量考核，與績效工資掛鉤。建立“檢查?督導?反饋?改進”機制，提高了病歷整體質量。

3 成效

規(guī)范、嚴謹、科學的術前討論對于保障手術安全有重要影響［14］。經(jīng)過上述措施的探索和實踐，術前討論制度執(zhí)行情況明顯改善，術前討論記錄漸趨規(guī)范，取得了良好成效。同期對比2019年和2020年數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，術后并發(fā)癥發(fā)生率、手術患者病死率有所下降，24 h 重返手術室發(fā)生率基本持平（表1）。說明強化術前討論質控是提升醫(yī)療質量，保障手術安全的一項有效舉措。

表1 同期對比2019年與2020年安全指標分析Tab.1 Comparative safety index analysis of the same period between 2019 and 2020

通過強化術前討論質控，有效規(guī)范了醫(yī)師病歷書寫行為，提高了病歷書寫規(guī)范意識。同時，進一步加強了醫(yī)院三級質控工作，突出日常醫(yī)療質量檢查工作重點，加強手術患者的圍手術期管理，有效預防了手術并發(fā)癥的發(fā)生，規(guī)避了醫(yī)療風險。通過強化落實術前討論制度，進一步規(guī)范討論內(nèi)容，有針對性地解決術前討論流于形式、記錄內(nèi)容空泛等問題。一是明確了參加討論者的責任，發(fā)言具有針對性，討論從患者基本情況、輔助檢查結果情況、患者及家屬的訴求、手術團隊組成，手術注意事項到手術方案，是一次對患者手術前的總結性討論。手術方案的討論涉及了手術切口、手術操作步驟、組織重建方式等，增長了醫(yī)務人員的見識，提高了臨床診療水平。二是有效促進了多項醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，如疑難病例討論制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等。三是提高了團隊合作意識，手術相關醫(yī)護人員均參與術前討論，加強了信息溝通交流，增進了團結合作，保障了手術安全。

4 體會

4.1 規(guī)范術前討論記錄管理 實踐中發(fā)現(xiàn)術前討論記錄容易出現(xiàn)錯漏，利用信息化技術，制定結構化的術前討論記錄電子病歷模板，進一步明確術前討論記錄項目的定義及填寫要求，有利于規(guī)范管理。術前討論最精彩的部分是參加者討論發(fā)言和主持人總結，它體現(xiàn)了學術思想、帶教思想。調查病例發(fā)現(xiàn)術前討論內(nèi)容空泛、流于形式，缺乏對患者病情的綜合評估，手術方案缺乏討論或討論不全面細致，手術風險評估及注意事項重點不突出，對手術預期效果分析不充分等。術前認真組織討論，可以集思廣益，充分評估患者病情及手術情況，從而降低手術風險，保障患者安全。

4.2 鼓勵護理人員參與術前討論 目前國家沒有相關管理規(guī)范明確要求護理人員必須參與術前討論，但該院有部分科室邀請了護士參加討論，有利于患者圍手術期管理，保障患者安全。護士參與術前討論，既能有效提高其參與診療的主動性、積極性，又能提升其業(yè)務理論水平，是整體化護理在診療過程中的進一步延伸和完善；同時對構建和諧醫(yī)護關系，縮短醫(yī)護差距，對護理人員素質的全面提高具有積極意義［15］。

4.3 強調急診手術也需要術前討論 雖然是急診手術，但手術參與者仍需對患者病情進行綜合評估，對患者手術方式、術前準備、術中風險及注意事項等重點溝通討論，保障手術安全。調查發(fā)現(xiàn)，即使是急診手術，手術醫(yī)師仍能組織術前討論，討論不限場所，在手術前完成，術后及時補記到病歷中。

4.4 明確術前討論范圍 根據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)的醫(yī)療核心制度要點［7］規(guī)定，術前討論范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論4 類，但實際臨床工作中需增設“多學科討論”范圍，例如，調查病例中有1 例孕婦合并急診顱腦外傷，術前討論由產(chǎn)科醫(yī)師主持，神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、普通外科等多學科多專業(yè)人員參與。同時，術前討論范圍與手術科室的人員隊伍建設情況、床位規(guī)模、業(yè)務能力等密切相關。調查發(fā)現(xiàn)，同樣都是開展Ⅳ級手術，科室人員少、規(guī)模小的按全科討論，科室規(guī)模大、技術水平高的則可能是醫(yī)師團隊或病區(qū)內(nèi)討論。這就需要根據(jù)科室手術分級目錄、科室人員配置、技術水平等進一步明確、細化具有可操作性的術前討論范圍，便于更好地執(zhí)行術前討論制度。