后路經傷椎短節段椎弓根內固定術治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折的效果及預后觀察

杜鑫沖，王 軍，趙御森，李化光，馬朋朋,楊新明

脊柱骨折是常見的骨折類型，由于胸腰段受解剖結構和力學結構等內在因素影響，使得該部位骨折發生率較高。胸腰椎骨折占脊柱骨折的30%～60%[1]，多見于男性青壯年，多由暴力所致，常見致傷原因有交通事故傷、高處墜落傷及運動傷等，可表現為局部疼痛、活動受限等，伴神經功能損傷者亦可出現單側或雙側運動、感覺障礙，若得不到及時有效治療嚴重者可致癱瘓甚至威脅患者生命。本病根據暴力性質和損傷機制的不同分為屈曲壓縮骨折、爆裂骨折、骨折脫位和Chance骨折，對于胸腰椎壓縮和爆裂骨折，經后路切開復位椎弓根內固定是臨床常用術式，據內固定置釘方式的不同又分為跨節段椎弓根內固定和經傷椎短節段椎弓根內固定[2]，2種手術方式均可有效恢復椎體高度并重建脊柱穩定性，但不同手術方式可直接影響患者傷椎的固定效果和術后功能恢復。既往對于此類患者多采用后路跨節段椎弓根內固定，但其在結構穩定性及矯正后凸畸形方面效果不理想，后期易出現矯正高度丟失或內固定失敗等嚴重并發癥[3]。隨著研究的深入，發現后路經傷椎短節段椎弓根內固定具有更佳的生物力學穩定性，置釘承載力可增加150%，并可增強傷椎屈曲、旋轉、后伸等活動的承載負荷，更好維持傷椎穩定性和復位效果[4-5]。故此，本研究通過對比觀察后路經傷椎短節段椎弓根內固定和跨節段椎弓根內固定治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折的效果及預后，分析兩種手術方式的優劣性，以期更好地治療此類疾病，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院骨外科2018年10月—2020年6月收治的單節段胸腰椎壓縮或爆裂骨折93例，其中男54例(58.06%)，女39例(41.94%)；年齡22～61(44.63±7.26)歲；受傷原因：交通事故傷44例(47.31%)，高處墜落傷25例(26.88%)，重物砸傷24例(25.81%)；骨折類型：壓縮骨折58例(62.37%)，爆裂骨折35例(37.63%)；Denis分型：Ⅰ型58例(62.37%)，Ⅱ型35例(37.63%)；骨折部位：T1121例(22.58%)，T1232例(34.41%)，L121例(22.58%)，L219例(20.43%)；受傷至手術時間為2～7(4.32±1.21)d。根據手術方式的不同將納入患者分為觀察組48例和對照組45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同手術方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組的一般資料比較

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①患者經檢查均診斷為脊柱胸腰段壓縮或爆裂骨折[6]，兩側椎弓根均無損傷，椎管內無明顯占位或占位<15%、骨折塊無翻轉；②有明確手術適應證，且為單節段損傷，均行后路切開復位椎弓根內固定術；③術前有明顯外傷史，且受傷至手術時間在1周內；④外傷后局部疼痛明顯；⑤無神經脊髓損傷癥狀、體征者；⑥年齡22～61歲，性別不限；⑦術前檢測骨密度正常者；⑧Denis分型為Ⅰ型和Ⅱ型者；⑨臨床隨訪資料完整。

1.2.2排除標準：①骨質疏松者；②陳舊性骨折者；③有明顯神經脊髓受損傷癥狀、體征者；④合并心血管、血液系統等嚴重內科疾病而不宜手術者；⑤結核、腫瘤及轉移性癌等病理性骨折；⑥多節段胸腰椎骨折者；⑦要求保守治療或拒絕手術治療者；⑧臨床隨訪資料丟失者。

1.3治療方法

1.3.1術前治療及準備：術前據患者情況予抗炎、鎮痛、消腫及營養支持等對癥治療。術前完成相關檢查，準備手術所需物品及器械。

1.3.2手術方法：兩組先取仰臥位全身麻醉，成功后在工作人員輔助下換俯臥位于外科手術臺上，胸部及雙髂部墊軟墊。使用C形臂X線透視機確定傷椎部位并復位，標記傷椎及其相鄰上、下椎體，常規術區消毒、鋪巾。在患者腰背部做后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織至筋膜層，在棘突兩側1.5～2.0 cm處切開深筋膜，鈍性分離兩側肌肉并牽開暴露，以充分顯露傷椎及其上下鄰近椎體關節突，透視下定位椎弓根。①觀察組給予后路經傷椎短節段椎弓根內固定術。采用Weinstein法確定椎弓根螺釘進針點[7]；確定進針點后，共置入6枚螺釘，傷椎螺釘較上下鄰近節段螺釘短5～10 mm，螺釘深度可稍淺于鄰近椎體，以盡量不通過椎體內骨折線為標準；透視確定螺釘位置滿意后，據傷椎位置生理曲度置入2根預彎連接棒，首先預緊中間傷椎螺母，結合術前影像學資料，撐開器撐開上、下位椎弓根螺釘后鎖緊，后撐開對側螺釘并擰緊，檢查螺釘擰緊且牢固后安裝橫連接；透視確定椎體高度及復位情況滿意后擰緊椎弓根螺釘尾帽；無菌生理鹽水沖洗術區，放置引流管，逐層縫合。②對照組給予后路經傷椎跨節段椎弓根內固定術。采用Weinstein法確定椎弓根螺釘進針點；確定進針點后，依次開孔、擴道、探壁，分別于傷椎上下鄰椎雙側椎弓根置入長短粗細合適(依據術前影像學資料)的4枚椎弓根螺釘，并透視確認位置、長度滿意后置入預彎好的2根連接棒，先預緊一側螺母，撐開器縱向撐開復位后擰緊另一側，檢查螺釘擰緊且牢固后安裝橫連接；透視確定椎體高度及復位情況滿意后擰緊椎弓根螺釘尾帽；無菌生理鹽水沖洗術區，放置引流管，逐層縫合。

1.3.3術后處理：囑患者術后保持平臥并禁食水8 h，密切觀察其生命體征。術后48 h根據病情拔除兩側引流管，2周后拆線。鼓勵患者行早期臥位肌肉舒縮及直腿抬高練習，以預防下肢深靜脈血栓形成。對照組術后3周、觀察組術后7 d可視情況佩戴腰圍護具下地活動，注意循序漸進，兩組3個月內嚴禁做彎腰和扭轉動作。

1.4觀察指標

1.4.1圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。

1.4.2視覺模擬評分法(VAS)評分：比較兩組術前及術后2周、3個月、6個月時疼痛VAS評分，滿分10分；0分為無疼痛；1～3分為疼痛輕微，可以忍受；4～6分為疼痛較重并影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為疼痛劇烈，難以忍受[8]。

1.4.3Oswestry功能障礙指數(ODI)評分：比較兩組術前及術后2周、3個月、6個月時ODI評分，該量表包括10項內容，每項分值0～5分，其中0分為正常、5分表示功能受限明顯，分值越高表明患者功能受限越明顯[9]。

1.4.4傷椎前緣高度丟失率：比較兩組術后3、6個月傷椎前緣高度丟失率，傷椎前緣高度丟失率=(術后傷椎前緣高度/傷椎上下椎體前緣平均高度)×100%[10]。復查X線測量患者傷椎前緣高度，由同一組影像科和骨外科醫生完成測量，數據測量3次取平均值。

1.4.5術后內固定效果：兩組術后均隨訪6個月，觀察術后內固定失敗發生情況。內固定失敗標準：X線檢查示內固定裝置斷裂、松動、脫出或椎體高度再丟失(即Cobb角增加>10°)。

2 結果

2.1圍術期指標比較 觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組術中出血量和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同手術方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組的圍術期指標比較

2.2手術前后VAS評分比較 術前及術后各時間點，兩組VAS評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組術后2周、3和6個月的VAS評分均較術前明顯降低，且術后3和6個月低于術后2周，術后6個月低于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3手術前后ODI評分比較 術前，兩組ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后2周、3及6個月ODI評分均較術前明顯降低，且術后3和6個月低于術后2周，術后6個月低于術后3個月，差異有統計學意義(P<0.01)。術后2周、3及6個月，觀察組ODI評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表3 不同手術方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組手術前后VAS評分比較分)

表4 不同手術方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組手術前后ODI評分比較分)

2.4術后傷椎前緣高度丟失率 術后3、6個月，觀察組傷椎前緣高度丟失率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組術后6個月傷椎前緣高度丟失率與術后3個月時比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組術后6個月傷椎前緣高度丟失率明顯高于術后3個月時，差異有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 不同手術方式治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者兩組術后傷椎前緣高度丟失率比較

2.5預后比較 兩組手術全部成功，均未出現神經根損傷、傷口感染等嚴重并發癥。術后隨訪6個月，觀察組發生內固定失敗1例(2.08%)，對照組發生內固定失敗6例(13.33%)；觀察組內固定失敗發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

脊柱胸腰段通常是指T11～L2部位，屬胸椎至腰椎過渡節段，其生理性后凸在軀體屈曲時成為應力的集中點，故較易受暴力影響而發生骨折[11]。胸腰椎骨折患者常有明確的外傷史，致傷原因多為交通事故、高處墜落、重物砸傷及地震、塌方等掩埋擠壓傷，患者常有胸腰段明顯疼痛及活動受限，可伴下肢皮膚感覺減退、肌力減弱、二便失禁、生理反射消失等癥狀[12]。胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者的主要治療目的為傷椎復位固定、解除神經壓迫、恢復脊髓神經功能，并預防繼發脊髓損傷[13-14]。經后路切開復位椎弓根內固定是治療此類患者的常用術式，能有效恢復椎體高度并重建脊柱穩定性，根據內固定置釘方式不同又分為經傷椎跨節段椎弓根內固定和短節段椎弓根內固定，但不同手術方式可直接影響患者傷椎的固定效果和術后功能恢復。

跨節段椎弓根內固定于傷椎上下相鄰椎體椎弓根置釘，手術操作較簡單，可有效復位傷椎，并矯正后凸畸形，但其存在明顯的應力集中，并因力臂較長，橫連接棒剛度不夠，隨患者術后下地活動時間的延長及次數的增多，后期復位傷椎高度會逐步丟失[15]。有學者指出，跨節段椎弓根內固定存在如下不足：①因4釘結構形成的“平行四邊形”效應等原因，后期易發生內固定失敗、復位傷椎高度丟失及脊柱后凸畸形等并發癥；②因未直接固定傷椎，易增加內固定松動或斷裂的風險；③術中椎旁肌群廣泛剝離常致脊神經后支受損及椎旁肌失神經支配，而出現頑固性腰背痛[16]。隨著研究的深入，發現后路經傷椎短節段椎弓根內固定可產生三平面效應，并防止懸掛效應，具有更佳的生物力學穩定性，起到良好的復位效果。筆者復習文獻總結經傷椎短節段椎弓根內固定的優點如下：①經傷椎固定生物力學穩定性更佳，更有利于矯正成角畸形及骨折復位；②經傷椎置釘可承擔上下椎體椎弓根負荷，降低后期螺釘松動、斷裂的發生率，提升內固定穩定性，進而有效提高傷椎前緣高度矯正率；③可增加椎體前、后、左、右屈伸穩定性；④可提供有效的三點固定，有效降低內固定系統存在的懸掛效應，有利于降低后凸畸形發生率；⑤可避免牽拉正常椎間盤，進而促進傷椎結構及形態的恢復[17]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，但兩組術中出血量和住院時間比較差異無統計學意義。觀察組手術時間長的原因主要為傷椎置釘數量多、所需時間相應增多。兩組術后2周、3及6個月VAS評分均較術前明顯降低，但術后相同時點兩組間VAS評分比較差異無統計學意義。提示兩種手術方式均可有效緩解術后疼痛，且緩解程度相當。兩組術后2周、3及6個月ODI評分均較術前明顯降低，且術后相同時點觀察組ODI評分亦低于對照組。提示兩種手術方式均可有效改善傷椎功能，尤以經傷椎短節段椎弓根內固定改善效果更佳。

因重力、術后過多和(或)過早下地活動等多種因素長期影響，會造成術后傷椎高度丟失[18-19]。而本研究結果顯示，術后3和6個月，觀察組傷椎前緣高度丟失率均低于對照組；且對照組術后6個月傷椎前緣高度丟失率明顯高于術后3個月。產生上述結果的原因為傳統跨節段椎弓根內固定雖術中傷椎復位效果良好，但術后無持續的作用力維持會導致后期傷椎恢復高度丟失；而經傷椎短節段椎弓根內固定因在傷椎兩側也置入2枚椎弓根螺釘，并分別以傷椎下位椎體椎弓根螺釘及傷椎椎弓根螺釘為支點，分兩階段撐開，對傷椎高度的恢復作用更好，故在維持術后傷椎高度方面經傷椎短節段椎弓根內固定效果更佳[20-21]。

本研究還對兩組進行6個月隨訪觀察，結果顯示，兩組均未出現神經根損傷、傷口感染等嚴重并發癥，且觀察組內固定失敗發生率低于對照組。提示在降低術后內固定失敗發生率方面經傷椎短節段椎弓根內固定優于跨節段椎弓根內固定，原因為經傷椎置入椎弓根螺釘可直接固定傷椎，承擔上下椎體椎弓根負荷，并可提供有效的三點固定，降低內固定系統存在的懸掛效應[22]。另外，經傷椎短節段椎弓根內固定手術應注意如下幾點：①術前常規行影像學檢查以判斷傷椎損傷情況，并經測量選用合適長度的螺釘置入；②螺釘進針點選擇Weinstein法或“人”字嵴法，螺釘方向宜盡量貼近傷椎上椎板以利于復位與維持；③進釘時需用探針仔細探測椎弓根壁，避免穿破椎弓根骨皮質，應盡量避免通過椎體內骨折線，置釘深度以略通過椎弓根至椎體中央為宜[23-25]。

綜上所述，后路經傷椎短節段椎弓根內固定和跨節段椎弓根內固定治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折，均可有效緩解患者術后疼痛、改善傷椎功能，但前者在改善傷椎功能、維持術后傷椎高度及降低內固定失敗發生率方面優勢明顯，可作為目前治療胸腰椎壓縮或爆裂骨折的首選術式。