L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板內固定治療脛骨中下段螺旋形骨折效果及對預后和并發癥的影響

楊 杰，劉曉東，劉九龍，王曉光，許光輝，吳朝修，袁建民

脛骨上1/3呈三角形，下1/3略呈四邊形，中下1/3是三角形與四邊形骨干的移行部，扭轉應力易在此集中，導致螺旋形骨折[1]。脛骨中下段螺旋形骨折是一種骨折線較長、累及范圍較大的骨折，多由扭轉暴力導致，發生率較高[2]。小腿中下段內側軟組織較少，血運較差，脛骨骨折后愈合情況會受到一定影響[3]。脛骨遠端骨骼解剖形態較為特殊，由三角形向四邊形過渡，骨骺端主要組成為松質骨，骨折常呈粉碎性，因此采用傳統方法如超關節外固定支架、普通直加壓鋼板等療效不理想[4]。解剖鎖定鋼板是在動力加壓板和點狀接觸板基礎上發展而來的新型骨折內固定技術，能夠帶來更好的整體穩定性，形成內支架固定結構[5]。L型解剖鎖定鋼板相較其他脛骨遠端解剖鋼板的體積小，利于傷口愈合[6]。本研究通過比較L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板內固定治療脛骨中下段螺旋形骨折的效果及對圍術期指標和預后的影響，為臨床應用提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年1月我院收治66例脛骨中下段螺旋形骨折的臨床資料。①納入標準：單側新鮮閉合骨折，X線片確診為脛骨中下段螺旋形骨折；年齡18～85歲；無手術禁忌證者；臨床資料完整。②排除標準：陳舊或開放性骨折；合并嚴重心、肝、腎功能不全者；合并凝血障礙等血液疾病、免疫性相關疾病或腫瘤者；骨折前踝關節功能障礙或病理性骨折者；Pilon骨折或合并內踝骨折者；偏癱影響下肢功能、骨筋膜間隔綜合征、下肢血管神經損傷者。按照不同類型固定材料分為觀察組20例和對照組46例。觀察組男14例，女6例；年齡25～83(54.90±13.11)歲；骨折至手術時間2～7(4.64±1.20)d；骨折部位：左側13例，右側7例；致傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷7例，行走扭傷3例；AO/OTA分型：43-A1型6例，43-B1型14例。對照組男30例，女16例；年齡18～84(51.48±13.13)歲；骨折至手術時間2～7(4.48±1.09)d；骨折部位：左側24例，右側22例；致傷原因：交通事故傷21例，高處墜落傷16例，行走扭傷9例；AO/OTA分型：43-A1型15例，43-B1型31例。兩組的性別、年齡、骨折至手術時間、骨折部位、致傷原因、AO/OTA分型比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行。

1.2治療方法 觀察組給予全身麻醉或椎管內麻醉，患者取仰臥位，術區常規消毒鋪巾，患肢墊高，脛骨遠端選擇脛骨前外側入路，切開后皮下盡量少做剝離，直視下予以牽引復位骨折，關節部位給予解剖復位，用克氏針暫時固定部分骨碎塊，較大骨塊采用螺釘加壓固定，C型臂X線機透視評估關節面復位水平，滿意后選用L型解剖鎖定鋼板及螺釘固定骨折部位，脛骨前外側切口留置引流管，無菌敷料加壓包扎。合并腓骨遠端1/3骨折，距離踝關節較近影響踝關節穩定性者常規行復位鋼板內固定治療。對照組手術步驟同觀察組，骨折部位應用脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板固定。兩組均給予外固定，并應用抗生素預防感染，術后1～2 d切口換藥，拔除切口引流管，停用抗生素，復查踝關節正側位X線片，同時開始進行踝關節屈伸鍛煉、被動鍛煉及主動鍛煉，門診定期復查。

1.3評估標準

1.3.1臨床療效：采用Johner-Wruhs評分標準[7]評估患者的臨床療效，包括手術時間、膝關節活動度、踝關節活動度及愈合時間，分數0～100分，分數越高表示療效越好；>90分為優，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.3.2踝關節功能：采用Barid-Jackson評分標準[8]評估患者的踝關節功能，從X線檢查結果(25分)、穩定性(15分)、行走能力(15分)、疼痛(15分)、活動度(10分)、工作能力(10分)、跑步能力(10分)進行評價，滿分100分；96～100分為優，即踝關節活動完全正常，恢復原有功能，勞累后無疼痛；91～95分為良，即踝關節活動范圍基本正常或屈伸活動受限<15°，基本恢復原有功能，勞累后偶有疼痛；81～90分為可，即踝關節屈伸活動受限15～30°，可從事輕體力勞動，活動后偶有疼痛；<80分為差，即踝關節屈伸活動受限≥30°或僵直，經常疼痛。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4觀察指標 ①比較兩組圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、切口愈合時間(達到臨床愈合標準，順利拆線，且拆線后切口無紅腫、無感染裂開、無滲出液，結痂穩固)、住院時間；②比較兩組骨折愈合情況：包括骨痂形成時間(X線片提示結構性骨痂形成)、骨折愈合時間(X線片提示連續性骨痂形成，骨折線模糊，無叩擊痛、壓痛或主觀疼痛，局部活動正常，可獨立步行至少3 min)；③比較兩組的治療效果：包括術后1年臨床療效和踝關節功能；④比較兩組的并發癥發生情況：包括切口感染、骨折延遲愈合(愈合時間超過正常愈合時間1倍以上，骨折部位仍有疼痛、壓痛、異常活動，X線片顯示骨折線尚未模糊，骨痂生長稀少)、血管神經損傷(肢體遠端血液循環不暢，無脈搏，感覺異常，肌肉癱瘓、蒼白、疼痛)、踝關節功能障礙(Barid-Jackson評分<80分)。

2 結果

2.1臨床療效比較 術后1年，兩組臨床療效優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2圍術期指標比較 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組切口愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組圍術期指標比較

2.3骨折愈合情況比較 兩組骨痂形成時間和骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組愈合情況比較周)

2.4踝關節功能比較 術后1年，兩組踝關節功能優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同類型固定材料治療脛骨中下段螺旋形骨折兩組踝關節功能比較[例(%)]

2.5并發癥發生情況比較 兩組切口感染、骨折延遲愈合、血管神經損傷、踝關節功能障礙發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

脛骨中下段螺旋形骨折由于骨折線較長，行切開復位內固定時暴露范圍較廣，需進行骨膜剝離，對血運造成的醫源性破壞較大，會延長骨折愈合時間，增加骨折不愈合及感染的風險[9-10]。小腿肌肉主要附著在脛骨中上段后外側，下段缺乏肌肉附著，血運較差，骨折端旋轉導致骨折塊間隙較大，易形成軟組織嵌頓或骨折端損傷軟組織，因此術后若出現軟組織腫脹、皮膚壞死等相關并發癥，會導致鋼板外漏，嚴重影響患者骨折愈合效果[11]。

解剖鎖定鋼板內固定是隨著生物學固定理論出現的內固定方式，采用特有的鎖定螺釘，相互成角，所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板之間共同形成穩定的內固定框架，起到內固定支架的作用，并且三角穩定性能夠防止意外拔出的風險，共同組成整體構架，幫助患者支撐骨折部位[12-13]。解剖鎖定鋼板對骨折復位要求不高，鎖定螺釘可從多平面、多方向起到支架固定作用，但是脛骨遠端血運較差，肌肉覆蓋少，因此通過縮短手術時間來減少出血及組織水腫是必要的[14]。應用鎖定鋼板的時候不可追求早期負重，術中也應當減少軟組織骨膜的剝離，充分發揮其優勢，盡量保護鋼板下骨的正常血液供應。L型解剖鎖定鋼板不僅可以提供足夠的支撐力量，并且其特有的L形狀能夠很好地維持脛骨中下段關節面及骨折塊的復位，尤其對于骨質疏松及嚴重壓縮骨折患者，鎖定鋼板及螺釘具有成角穩定性，把持力較好，不易拔出，為患者提供足夠的穩定性[15]。脛骨固定宜選用小型接骨板，同時最好避開皮膚軟組織損傷嚴重的內側切口，L型解剖鎖定鋼板具有萬向鎖定機制，既可以調整角度鎖定固定骨折塊，也可以調整角度避免螺釘穿入關節腔，能夠為脛骨中下段螺旋形骨折患者提供足夠的穩定性及可靠性[16]。本研究結果發現，兩組臨床療效優良率及踝關節功能優良率、骨痂形成時間、骨折愈合時間比較差異均無統計學意義，且優良率均較高；提示L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板內固定對脛骨中下段螺旋形骨折均具有良好療效。另外，兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統計學意義，但觀察組切口愈合時間明顯短于對照組；分析原因是觀察組應用的L型解剖鎖定鋼板體積小于其他鋼板，可避開皮膚軟組織損傷嚴重區域，同時外側肌肉豐富，可有效覆蓋鋼板，避免鋼板位于皮下，利于傷口愈合[17]。

對于脛骨中下段螺旋形骨折患者，術前需常規跟骨牽引或支具外固定，患肢抬高位，待腫脹消退軟組織條件好轉后手術，可防止術后切口感染、鋼板外漏、骨髓炎等并發癥的發生。在手術期間，還需注意拉力螺釘的位置，不要放置在中間以免影響鋼板放置。若伴有內踝骨折，則應該另外使用2枚空心釘固定內踝，不可選擇遠端不貼合的帶尖鋼板，以免影響傷口愈合。腓骨中上段骨折常規保守治療，合并腓總神經損傷也無須探查，可在3個月內自行恢復。合并腓骨遠端1/3骨折者多采用手術內固定治療，腓骨固定可根據具體情況采用前外側同一切口或者由后外側另取切口。需注意脛骨切口間皮瓣間距及軟組織保護，術中輕柔操作不可暴力牽拉，防止皮瓣壞死。本研究結果還發現，兩組并發癥發生情況比較差異無統計學意義，分析可能是本研究樣本量較少，并發癥發生率均較低，導致組間差異不明顯。同時本研究尚存一些不足，包括回顧性研究、隨訪時間短且缺乏術后影像學資料等，該結論還需應用更多評價指標進一步研究驗證。

綜上所述，L型解剖鎖定鋼板與脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板內固定治療脛骨中下段螺旋形骨折均具有良好效果，能夠恢復踝關節功能，其中L型解剖鎖定鋼板對患者損傷較小，切口愈合時間較短。