維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為及基于隨機森林模型的影響因素評價*

肖容 謝鑫 袁云華 胡柯琴 劉曉楚 謝健 張玉 林竹 邱麟凌 漆曉露 李建

(1.瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000；3.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；4.瀘州市敘永縣人民醫(yī)院，四川 敘永 646400；5.瀘州市古藺縣人民醫(yī)院，四川 古藺 646500；6.瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院，四川 瀘州 646300；7.瀘州福欣醫(yī)院，四川 瀘州 646100；8.瀘州市敘永長生血液透析中心，四川 敘永 646400)

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis，MHD)進行血液透析治療的首選通路。未來我國MHD使用動靜脈內(nèi)瘺的目標比例大于80%[1]。內(nèi)瘺功能的狀態(tài)直接影響到透析治療的效果，甚至威脅患者生命。多項研究表明，血管通路并發(fā)癥已成為血液透析患者發(fā)病、死亡的重要原因，也是終末期腎病患者系統(tǒng)治療的一項主要醫(yī)療開支[2-3]。因此，作為血液透析患者的生命線，血管通路的維護是終末期腎病透析患者面臨的主要挑戰(zhàn)之一[4]。根據(jù)研究顯示[5]，患者自我護理水平高低與動靜脈內(nèi)瘺相關性并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。近年來相繼有報道：我國血液透析患者自我護理的意識淡薄、自我護理能力總體水平不理想。血管通路中動靜脈內(nèi)瘺的自我護理能力是極其重要和不容忽視的一部分[6-8]。目前有關動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為現(xiàn)狀的多中心大樣本研究鮮有報告。為了解MHD動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為現(xiàn)狀，本研究對瀘州地區(qū)8所醫(yī)院血液透析中心部分患者進行調(diào)查并分析其影響因素，以指導醫(yī)護人員實施有針對性健康教育，幫助患者建立良好的自我護理行為，提高自我護理的能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣的方法，于2020年5月對瀘州市人民醫(yī)院透析室30例患者進行了預調(diào)查。預調(diào)查后對于問卷中部分較難理解的條目進行了文字修訂。于2020年6月～2020年9月，在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院、瀘州市人民醫(yī)院、瀘州市敘永縣人民醫(yī)院、瀘州市古藺縣人民醫(yī)院、瀘州市納溪區(qū)人民醫(yī)院、瀘州福欣醫(yī)院和瀘州市敘永長生血液透析中心等8家醫(yī)院血液透析中心，抽取534例MHD患者進行問卷調(diào)查。納入標準：①慢性腎衰竭尿毒癥期血液透析狀態(tài)[9]。②血液透析≥3個月。③以動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的透析患者。④意識清楚且自愿參加本研究。排除標準：①中途改用其他血管通路的患者。②認知行為能力障礙。③自理能力受到限制的患者(依據(jù)：參考Barthel指數(shù)評分表[10]，發(fā)放問卷時，剔除Barthel指數(shù)≤40分患者)。 本研究經(jīng)瀘州市人民醫(yī)院倫理委員會批準，被調(diào)查者均知情并自愿參加。

1.2 研究方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 課題組根據(jù)研究目的自行設計，包括性別、年齡、戶口所在地、文化程度、婚姻狀況、居住情況、工作狀況、醫(yī)療付費方式、內(nèi)瘺類型、透析時長、內(nèi)瘺年限、內(nèi)瘺失功史、每周透析次數(shù)等。

1.2.1.2 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為量表 采用楊淼淼[11]翻譯的中文版自我護理行為量表(Arteriovenous fistula self-care behavior scale,ASBHD-AVF)，該量表包括癥狀體征的管理和并發(fā)癥預防2個維度共 16個條目。采用 Likert 5 級計分，“從不”“很少”“有時”“經(jīng)常”“總是”分別計1～5分，所有條目分值相加為總分，得分為 16～80 分，分數(shù)越高表示患者自我護理行為水平越高。該量表的 Cronbach’α 系數(shù)為0.722～0.797。

1.2.1.3 心理彈性量表 心理彈性量表(Connor-David-sonResilience Scale，CD-RISC)采用由美國心理學家Connor和Davidson編制，我國學者于肖楠修訂的中文版。該量表從3個維度即堅韌性、力量性和樂觀性三個維度，每個維度分別有13、8、4個條目，共25個條目。采用Likert 5 級計分，從“從不”到“幾乎總是”分別計0～4分，總分100分，分數(shù)越高說明心理彈性水平越高[12]。該量表的 Cronbach’α 系數(shù)為 0.87。

1.2.2 資料采集 由于本研究涉及8所醫(yī)療機構(gòu)，在資料收集時，謝鑫負責西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院患者資料收集，胡柯琴負責西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院患者資料收集，謝健負責瀘州市人民醫(yī)院患者資料收集，張玉負責敘永縣人民醫(yī)院患者資料收集，林竹負責古藺縣人民醫(yī)院患者資料收集，邱麟凌負責納溪區(qū)人民醫(yī)院患者資料收集，漆曉露負責瀘州福欣醫(yī)院患者資料收集，李建負責瀘州市敘永長生血液透析中心患者資料收集，所有調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓合格，按照統(tǒng)一方法實施調(diào)查。

問卷調(diào)查前，調(diào)查員根據(jù)知情同意及自愿參與原則采用統(tǒng)一指導語向研究對象說明調(diào)查目的；對無法自行填寫問卷的患者，由調(diào)查者將問卷內(nèi)容逐條讀給其后代為填寫。調(diào)查時保證充足的訪談時間，平均每人訪談時間15～20 min，對某些視力、聽力較差且受教育程度較低的患者適當延長訪談時間。問卷當場發(fā)放，檢查后當場收回，保證問卷的完整性。

采用隨機森林模型[13]進行影響因素分析。由于本研究中因變量為連續(xù)變量，因此將樹節(jié)點處預選變量數(shù)mtry取自變量總數(shù)的1/3，設置為3，樹的棵數(shù)ntree設置為推薦值500[14-15]。計算去除每個自變量后預測目標時均方誤差的增長率(Increased in mean squared error %，%IncMSE)，%IncMSE越大，重要性排序越靠前。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本研究共發(fā)放問卷559份，其中有效問卷534份，有效率為95.53%。534例患者中，男性304例，占比56.93%，女性230例，占比43.07%；平均(52.83±13.40)歲；文化程度以小學及以下為主，占比46.44%；引起腎臟疾病的原因中糖尿病為128例(占22.9%)，高血壓261例(占46.69%)，多囊腎為23例(占4.11%)，慢性腎小球腎炎為81例(占14.49%)，慢性腎盂腎炎為44例(占7.87%)，其他疾病154例(占27.55%)，其他一般情況見表1。

表1 血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為的單因素分析

2.2 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理總分為(61.30±13.85)分，其中癥狀和體征管理得分為(50.71±11.93)分，并發(fā)癥預防得分為(10.64±3.39)分，各條目得分情況見表2。其中69例(占12.92%)表示即使在家出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，透析前也從未告知護士；100例(占18.73%)表示出現(xiàn)發(fā)熱時從未關注內(nèi)瘺是否正常；248例(占46.44%)表示在透析結(jié)束后從未佩戴護腕保護動脈瘤；90例(占16.85%)表示在睡覺時從未采取措施避免枕壓內(nèi)瘺側(cè)手臂。

表2 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為得分情況(分，

2.3 血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為與心理彈性的相關性分析 本研究結(jié)果顯示，血液透析患者的心理彈性總分與動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為總分無明顯相關性，心理彈性總分與癥狀與體征管理得分、并發(fā)癥預防得分呈顯著正相關(P<0.01)，見表3。

表3 血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為與心理彈性的相關性分析(n=534)

2.4 影響血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為的變量重要性評分及排序 以血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺癥狀與體征管理為因變量，以單因素分析有意義的因素(性別、文化程度、戶口所在地、婚姻狀況、內(nèi)瘺失功史、每周透析次數(shù)、心理彈性)為自變量；以血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預防得分作為因變量，以單因素分析有意義的因素(性別、戶口所在地、文化程度、居住方式、醫(yī)療付費方式、心理彈性)為自變量(變量賦值情況見表4)，分別構(gòu)建隨機森林模型。

表4 變量賦值情況表

結(jié)果顯示，每周透析次數(shù)、文化程度、心理彈性是影響血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺癥狀與體征管理的重要影響因素；文化程度、醫(yī)療付費方式、戶口所在地是影響血液透析患者并發(fā)癥預防的重要影響因素(見表5和圖1)。

表5 自變量編碼及重要性評分(%IncMSE，×10-2)

圖1 影響血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為的變量重要性排序

3 討論

3.1 MHD患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，MHD患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理得分總分為(61.30±13.85)分,處于中等水平，與YANG等[16]對于8個血液透析中心的216例AVF患者的研究結(jié)論相似，超過一半的血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自理行為仍然處于中低水平。可能原因與本研究中患者的文化程度較低，434例(占81.27%)僅為初中及以下學歷有關。其中有46.44%的患者表示在透析結(jié)束后從未佩戴護腕保護動脈瘤，得分最低；18.73%的患者表示出現(xiàn)發(fā)熱時從未關注內(nèi)瘺是否正常；16.85%的患者表示在睡覺時從未采取措施避免枕壓內(nèi)瘺側(cè)手臂，分析原因可能患者對于維持血管通路功能的重要意義不夠重視，血管通路的預防性維護意識相對欠缺[17-18]。因此，建議醫(yī)護人員應該采用健康宣傳手冊、宣傳視頻等方式，利用互聯(lián)網(wǎng)等工具為患者提供健康指導及宣教，針對年輕、文化程度高等患者可以采用微信、宣傳手冊等方法進行健康教育，而針對年齡大、文化水平較低的患者，首先應該向患者及其主要照顧者反復強調(diào)動靜脈內(nèi)瘺自我管理的重要性，再次基礎上采用宣傳視頻等簡單形象的方式向患者講述動靜脈內(nèi)瘺可能出現(xiàn)的并發(fā)癥癥狀和體征，提高患者的自我護理意思，便于患者日常自我護理中可有效識別[19]。

3.2 MHD患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，每周透析次數(shù)是影響MHD動靜脈內(nèi)瘺患者癥狀與體征管理重要性排序第一的影響因素。本研究中每周透析3次及以上的患者在癥狀與體征管理維度得分明顯高于每周透析2次或1次的患者。分析原因可能是透析次數(shù)增加可以增加與醫(yī)護人員直接交流的機會，而與醫(yī)護人員直接交流是患者選擇最多的健康教育形式[20]。科學的健康教育是創(chuàng)建理想血管通路的保證，也是提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為，減少并發(fā)癥，延長AVF使用壽命的保障[21-23]。

本研究中文化程度是影響MHD動靜脈內(nèi)瘺患者癥狀與體征管理與并發(fā)癥預防重要性排序前兩位的影響因素。與LI等[24]的研究發(fā)現(xiàn)相似，教育程度是影響血液透析患者自我護理水平的重要因素。可能的原因是本研究中超過80%的患者為小學、初中學歷，文化層次低，缺乏獲取相關知識的能動性。對知識理解度和接受度較低，同時其知識獲取途徑亦較少，導致患者自我管理意識薄弱，自我管理行為欠缺。知識水平直接影響病人血管通路的選擇，有效的自我護理需要有醫(yī)護人員為其提供正確的知識的指導[25]。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費方式是影響MHD動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預防重要性排序第二的影響因素。本研究結(jié)果顯示，非醫(yī)保患者并發(fā)癥預防維度得分低于醫(yī)保患者得分。該影響因素不同于郭悅[26]等的研究結(jié)論。可能的原因是長期高頻率的血液透析會給非醫(yī)保患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，進而導致患者自我感受負擔增加，隨著透析時間的增加，長期的心理壓力導致患者失去對疾病治療的信心，出現(xiàn)生活自理能力的進一步下降[27-28]。在有醫(yī)保或公費醫(yī)療的情況下，患者在經(jīng)濟方面的壓力相對較小，在涉及動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預防需求時，更有能力承擔其帶來的負擔，具有預防和學習主動性更強。因此，建議醫(yī)護人員更需要特別關心非醫(yī)保患者的生活和心理情況，采取有效的措施鼓勵其采取積極的治療和防護方法，積極為深度貧困的患者提供申報醫(yī)療綠色救助通道的方法，幫助患者解決就醫(yī)難、看病貴的問題。

本研究結(jié)果顯示，心理彈性是MHD動靜脈內(nèi)瘺患者癥狀與體征管理重要性排序第三的影響因素。本研究顯示，心理彈性總分與血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺癥狀與體征管理得分呈顯著正相關。該研究結(jié)果與彭慧妍等[29]的研究結(jié)果相一致，心理彈性高的患者有著更好的自我管理能力，可能的原因是，良好的心理彈性能使人提高對自身生活質(zhì)量的評價，使之擁有積極的應對方式和健康的心理水平[30-31]。MHD治療周期長,患者需長期忍受反復穿刺痛苦和病痛折磨,從而產(chǎn)生一系列焦慮的情緒，積極調(diào)整心理狀態(tài)是疾病治療護理的重要手段，因此建議醫(yī)護人員應該關注MHD患者的心理狀態(tài)，組建多學科合作團隊，及時為患者提供良好的心理幫扶。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為處于中等水平。每周透析次數(shù)、文化程度、醫(yī)療付費方式、心理彈性是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為的重要影響因素。建議醫(yī)護人員根據(jù)影響因素，為MHD患者實施針對性的醫(yī)護措施，制定個性化的健康教育模式，幫助患者建立良好的自我護理行為，提高患者自我護理和管理能力。