維持性血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為及基于隨機森林模型的影響因素評價*

肖容 謝鑫 袁云華 胡柯琴 劉曉楚 謝健 張玉 林竹 邱麟凌 漆曉露 李建

(1.瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000；3.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000；4.瀘州市敘永縣人民醫院，四川 敘永 646400；5.瀘州市古藺縣人民醫院，四川 古藺 646500；6.瀘州市納溪區人民醫院，四川 瀘州 646300；7.瀘州福欣醫院，四川 瀘州 646100；8.瀘州市敘永長生血液透析中心，四川 敘永 646400)

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis，MHD)進行血液透析治療的首選通路。未來我國MHD使用動靜脈內瘺的目標比例大于80%[1]。內瘺功能的狀態直接影響到透析治療的效果，甚至威脅患者生命。多項研究表明，血管通路并發癥已成為血液透析患者發病、死亡的重要原因，也是終末期腎病患者系統治療的一項主要醫療開支[2-3]。因此，作為血液透析患者的生命線，血管通路的維護是終末期腎病透析患者面臨的主要挑戰之一[4]。根據研究顯示[5]，患者自我護理水平高低與動靜脈內瘺相關性并發癥的發生密切相關。近年來相繼有報道：我國血液透析患者自我護理的意識淡薄、自我護理能力總體水平不理想。血管通路中動靜脈內瘺的自我護理能力是極其重要和不容忽視的一部分[6-8]。目前有關動靜脈內瘺自我護理行為現狀的多中心大樣本研究鮮有報告。為了解MHD動靜脈內瘺自我護理行為現狀，本研究對瀘州地區8所醫院血液透析中心部分患者進行調查并分析其影響因素，以指導醫護人員實施有針對性健康教育，幫助患者建立良好的自我護理行為，提高自我護理的能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣的方法，于2020年5月對瀘州市人民醫院透析室30例患者進行了預調查。預調查后對于問卷中部分較難理解的條目進行了文字修訂。于2020年6月～2020年9月，在西南醫科大學附屬醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院、瀘州市人民醫院、瀘州市敘永縣人民醫院、瀘州市古藺縣人民醫院、瀘州市納溪區人民醫院、瀘州福欣醫院和瀘州市敘永長生血液透析中心等8家醫院血液透析中心，抽取534例MHD患者進行問卷調查。納入標準：①慢性腎衰竭尿毒癥期血液透析狀態[9]。②血液透析≥3個月。③以動靜脈內瘺作為血管通路的透析患者。④意識清楚且自愿參加本研究。排除標準：①中途改用其他血管通路的患者。②認知行為能力障礙。③自理能力受到限制的患者(依據：參考Barthel指數評分表[10]，發放問卷時，剔除Barthel指數≤40分患者)。 本研究經瀘州市人民醫院倫理委員會批準，被調查者均知情并自愿參加。

1.2 研究方法

1.2.1 測量工具

1.2.1.1 一般資料調查表 課題組根據研究目的自行設計，包括性別、年齡、戶口所在地、文化程度、婚姻狀況、居住情況、工作狀況、醫療付費方式、內瘺類型、透析時長、內瘺年限、內瘺失功史、每周透析次數等。

1.2.1.2 血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為量表 采用楊淼淼[11]翻譯的中文版自我護理行為量表(Arteriovenous fistula self-care behavior scale,ASBHD-AVF)，該量表包括癥狀體征的管理和并發癥預防2個維度共 16個條目。采用 Likert 5 級計分，“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”分別計1～5分，所有條目分值相加為總分，得分為 16～80 分，分數越高表示患者自我護理行為水平越高。該量表的 Cronbach’α 系數為0.722～0.797。

1.2.1.3 心理彈性量表 心理彈性量表(Connor-David-sonResilience Scale，CD-RISC)采用由美國心理學家Connor和Davidson編制，我國學者于肖楠修訂的中文版。該量表從3個維度即堅韌性、力量性和樂觀性三個維度，每個維度分別有13、8、4個條目，共25個條目。采用Likert 5 級計分，從“從不”到“幾乎總是”分別計0～4分，總分100分，分數越高說明心理彈性水平越高[12]。該量表的 Cronbach’α 系數為 0.87。

1.2.2 資料采集 由于本研究涉及8所醫療機構，在資料收集時，謝鑫負責西南醫科大學附屬醫院患者資料收集，胡柯琴負責西南醫科大學附屬中醫醫院患者資料收集，謝健負責瀘州市人民醫院患者資料收集，張玉負責敘永縣人民醫院患者資料收集，林竹負責古藺縣人民醫院患者資料收集，邱麟凌負責納溪區人民醫院患者資料收集，漆曉露負責瀘州福欣醫院患者資料收集，李建負責瀘州市敘永長生血液透析中心患者資料收集，所有調查員均經過統一培訓合格，按照統一方法實施調查。

問卷調查前，調查員根據知情同意及自愿參與原則采用統一指導語向研究對象說明調查目的；對無法自行填寫問卷的患者，由調查者將問卷內容逐條讀給其后代為填寫。調查時保證充足的訪談時間，平均每人訪談時間15～20 min，對某些視力、聽力較差且受教育程度較低的患者適當延長訪談時間。問卷當場發放，檢查后當場收回，保證問卷的完整性。

采用隨機森林模型[13]進行影響因素分析。由于本研究中因變量為連續變量，因此將樹節點處預選變量數mtry取自變量總數的1/3，設置為3，樹的棵數ntree設置為推薦值500[14-15]。計算去除每個自變量后預測目標時均方誤差的增長率(Increased in mean squared error %，%IncMSE)，%IncMSE越大，重要性排序越靠前。

2 結果

2.1 一般資料情況 本研究共發放問卷559份，其中有效問卷534份，有效率為95.53%。534例患者中，男性304例，占比56.93%，女性230例，占比43.07%；平均(52.83±13.40)歲；文化程度以小學及以下為主，占比46.44%；引起腎臟疾病的原因中糖尿病為128例(占22.9%)，高血壓261例(占46.69%)，多囊腎為23例(占4.11%)，慢性腎小球腎炎為81例(占14.49%)，慢性腎盂腎炎為44例(占7.87%)，其他疾病154例(占27.55%)，其他一般情況見表1。

表1 血液透析患者的動靜脈內瘺自我護理行為的單因素分析

2.2 血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為現狀 本研究結果顯示，血液透析患者動靜脈內瘺自我護理總分為(61.30±13.85)分，其中癥狀和體征管理得分為(50.71±11.93)分，并發癥預防得分為(10.64±3.39)分，各條目得分情況見表2。其中69例(占12.92%)表示即使在家出現嘔吐或腹瀉，透析前也從未告知護士；100例(占18.73%)表示出現發熱時從未關注內瘺是否正常；248例(占46.44%)表示在透析結束后從未佩戴護腕保護動脈瘤；90例(占16.85%)表示在睡覺時從未采取措施避免枕壓內瘺側手臂。

表2 血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為得分情況(分，

2.3 血液透析患者的動靜脈內瘺自我護理行為與心理彈性的相關性分析 本研究結果顯示，血液透析患者的心理彈性總分與動靜脈內瘺自我護理行為總分無明顯相關性，心理彈性總分與癥狀與體征管理得分、并發癥預防得分呈顯著正相關(P<0.01)，見表3。

表3 血液透析患者的動靜脈內瘺自我護理行為與心理彈性的相關性分析(n=534)

2.4 影響血液透析患者的動靜脈內瘺自我護理行為的變量重要性評分及排序 以血液透析患者的動靜脈內瘺癥狀與體征管理為因變量，以單因素分析有意義的因素(性別、文化程度、戶口所在地、婚姻狀況、內瘺失功史、每周透析次數、心理彈性)為自變量；以血液透析患者的動靜脈內瘺并發癥預防得分作為因變量，以單因素分析有意義的因素(性別、戶口所在地、文化程度、居住方式、醫療付費方式、心理彈性)為自變量(變量賦值情況見表4)，分別構建隨機森林模型。

表4 變量賦值情況表

結果顯示，每周透析次數、文化程度、心理彈性是影響血液透析患者的動靜脈內瘺癥狀與體征管理的重要影響因素；文化程度、醫療付費方式、戶口所在地是影響血液透析患者并發癥預防的重要影響因素(見表5和圖1)。

表5 自變量編碼及重要性評分(%IncMSE，×10-2)

圖1 影響血液透析患者的動靜脈內瘺自我護理行為的變量重要性排序

3 討論

3.1 MHD患者動靜脈內瘺自我護理行為現狀分析 本研究結果顯示，MHD患者動靜脈內瘺自我護理得分總分為(61.30±13.85)分,處于中等水平，與YANG等[16]對于8個血液透析中心的216例AVF患者的研究結論相似，超過一半的血液透析患者動靜脈內瘺自理行為仍然處于中低水平。可能原因與本研究中患者的文化程度較低，434例(占81.27%)僅為初中及以下學歷有關。其中有46.44%的患者表示在透析結束后從未佩戴護腕保護動脈瘤，得分最低；18.73%的患者表示出現發熱時從未關注內瘺是否正常；16.85%的患者表示在睡覺時從未采取措施避免枕壓內瘺側手臂，分析原因可能患者對于維持血管通路功能的重要意義不夠重視，血管通路的預防性維護意識相對欠缺[17-18]。因此，建議醫護人員應該采用健康宣傳手冊、宣傳視頻等方式，利用互聯網等工具為患者提供健康指導及宣教，針對年輕、文化程度高等患者可以采用微信、宣傳手冊等方法進行健康教育，而針對年齡大、文化水平較低的患者，首先應該向患者及其主要照顧者反復強調動靜脈內瘺自我管理的重要性，再次基礎上采用宣傳視頻等簡單形象的方式向患者講述動靜脈內瘺可能出現的并發癥癥狀和體征，提高患者的自我護理意思，便于患者日常自我護理中可有效識別[19]。

3.2 MHD患者動靜脈內瘺自我護理行為的影響因素分析 本研究結果顯示，每周透析次數是影響MHD動靜脈內瘺患者癥狀與體征管理重要性排序第一的影響因素。本研究中每周透析3次及以上的患者在癥狀與體征管理維度得分明顯高于每周透析2次或1次的患者。分析原因可能是透析次數增加可以增加與醫護人員直接交流的機會，而與醫護人員直接交流是患者選擇最多的健康教育形式[20]。科學的健康教育是創建理想血管通路的保證，也是提高血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為，減少并發癥，延長AVF使用壽命的保障[21-23]。

本研究中文化程度是影響MHD動靜脈內瘺患者癥狀與體征管理與并發癥預防重要性排序前兩位的影響因素。與LI等[24]的研究發現相似，教育程度是影響血液透析患者自我護理水平的重要因素。可能的原因是本研究中超過80%的患者為小學、初中學歷，文化層次低，缺乏獲取相關知識的能動性。對知識理解度和接受度較低，同時其知識獲取途徑亦較少，導致患者自我管理意識薄弱，自我管理行為欠缺。知識水平直接影響病人血管通路的選擇，有效的自我護理需要有醫護人員為其提供正確的知識的指導[25]。

本研究結果顯示，醫療付費方式是影響MHD動靜脈內瘺患者并發癥預防重要性排序第二的影響因素。本研究結果顯示，非醫保患者并發癥預防維度得分低于醫保患者得分。該影響因素不同于郭悅[26]等的研究結論。可能的原因是長期高頻率的血液透析會給非醫保患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔，進而導致患者自我感受負擔增加，隨著透析時間的增加，長期的心理壓力導致患者失去對疾病治療的信心，出現生活自理能力的進一步下降[27-28]。在有醫保或公費醫療的情況下，患者在經濟方面的壓力相對較小，在涉及動靜脈內瘺并發癥預防需求時，更有能力承擔其帶來的負擔，具有預防和學習主動性更強。因此，建議醫護人員更需要特別關心非醫保患者的生活和心理情況，采取有效的措施鼓勵其采取積極的治療和防護方法，積極為深度貧困的患者提供申報醫療綠色救助通道的方法，幫助患者解決就醫難、看病貴的問題。

本研究結果顯示，心理彈性是MHD動靜脈內瘺患者癥狀與體征管理重要性排序第三的影響因素。本研究顯示，心理彈性總分與血液透析患者動靜脈內瘺癥狀與體征管理得分呈顯著正相關。該研究結果與彭慧妍等[29]的研究結果相一致，心理彈性高的患者有著更好的自我管理能力，可能的原因是，良好的心理彈性能使人提高對自身生活質量的評價，使之擁有積極的應對方式和健康的心理水平[30-31]。MHD治療周期長,患者需長期忍受反復穿刺痛苦和病痛折磨,從而產生一系列焦慮的情緒，積極調整心理狀態是疾病治療護理的重要手段，因此建議醫護人員應該關注MHD患者的心理狀態，組建多學科合作團隊，及時為患者提供良好的心理幫扶。

4 結論

本研究結果顯示，維持性血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為處于中等水平。每周透析次數、文化程度、醫療付費方式、心理彈性是血液透析患者動靜脈內瘺自我護理行為的重要影響因素。建議醫護人員根據影響因素，為MHD患者實施針對性的醫護措施，制定個性化的健康教育模式，幫助患者建立良好的自我護理行為，提高患者自我護理和管理能力。