西藥聯(lián)合益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法治療糖尿病高危足45例臨床觀察

郭新苗 楊薇 張美倩 張英澤

【摘 要】 目的：觀察西藥聯(lián)合益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法對(duì)糖尿病高危足（Wagner分級(jí)為0級(jí)）患者降鈣素原（PCT）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）及單項(xiàng)癥狀療效的影響。方法：將90例糖尿病高危足患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組45例。對(duì)照組采取降糖、降脂、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法，加用自擬益氣溫陽(yáng)通絡(luò)湯。觀察周期為8周。觀察治療前后兩組患者的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平及單項(xiàng)癥狀療效比較。結(jié)果：治療后，治療組患者的PCT、hs-CRP、TNF-a、IL-6水平與對(duì)照組相比明顯下降，各單項(xiàng)癥狀療效與對(duì)照組比較有明顯差異（P<0.05）。結(jié)論：西藥聯(lián)合益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法可通過(guò)提高機(jī)體免疫力，延緩糖尿病高危足進(jìn)展到皮膚破潰、壞疽等，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“未病先防”的理念。

【關(guān)鍵詞】 益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法;西藥;消渴病;糖尿病高危足;炎癥指標(biāo)

【中圖分類號(hào)】R255.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2021）13-0114-04

中醫(yī)學(xué)稱糖尿病足為“脫疽”，其在大于50歲的糖尿病患者中的年發(fā)病率高達(dá)8.1%[1]，截肢率高達(dá)5%～10%，是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[2]。晚期糖尿病足對(duì)于患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)產(chǎn)生了基大的負(fù)面影響，因此臨床對(duì)于糖尿病足的診治非常重視[3]。結(jié)合糖尿病足的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、介入治療、壞疽嚴(yán)重者截肢等方面提供了眾多治療方案，但上述糖尿病足治療方法均無(wú)法從根本上改善其預(yù)后，故預(yù)防糖尿病高危足（按糖尿病足Wagner分級(jí)法0級(jí)者，即有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍）進(jìn)展到破潰、壞疽，探索行之有效的中醫(yī)療法顯得尤為重要[4]。筆者臨床從業(yè)過(guò)程中應(yīng)用西藥聯(lián)合益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法，自擬益氣溫陽(yáng)通絡(luò)湯治療糖尿病高危足取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2020年7月在我院內(nèi)分泌科就診的糖尿病高危足患者90例，所有患者年齡在35～70歲之間，病程在5～25年之間，體重指數(shù)波動(dòng)在21～28kg/m2，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，每組45 例。對(duì)照組：男21例，女 24 例，平均年齡（50.78± 8.76） 歲，糖尿病病程（10.95 ± 2.06） 年; 體重指數(shù)（25.78±2.86） kg/m2;治療組：男23例，女22 例，平均年齡（51.27 ±9.36）歲，糖尿病病程（10.45 ± 2.36）年，體重指數(shù)（body mass index，BMI） （25.45±3.08） kg/m2。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)糖尿病足學(xué)術(shù)會(huì)議制定的糖尿病足（肢端壞疽）檢 查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）1995 年[5]; Wagner 分級(jí)為 0級(jí)者;癥見(jiàn)：不同程度的肢體冷涼，麻木、疼痛，雙下肢畏寒怕冷，喜加衣被，痛溫感覺(jué)減退或消失或感覺(jué)異常，間歇性跛行，足部皮膚顏色改變，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》（2002）制定[6]：①患足冷涼、麻木、疼痛;②行走后足及小腿肌肉酸痛，間歇性跛行;③皮膚干燥無(wú)光澤，或發(fā)亮變薄，皮下肌肉萎縮，趾甲增厚脆裂;④跌陽(yáng)脈或太溪脈搏動(dòng)減弱;⑤全身可伴有畏寒怕冷，周身乏力，大便不成形等;⑥舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)或澀。符合①②④中的兩項(xiàng)，及③⑤⑥中的兩項(xiàng)即可。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 在飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)干預(yù)前提下，給予門冬胰島素30注射液（生產(chǎn)廠家：諾和諾德中國(guó)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20133006，規(guī)格：3mL/支×1支/盒）早晚餐前皮下注射控制血糖，阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100mg×30片/盒）100mg/日，阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258，規(guī)格：10mg×7）10mg/日，甲鈷胺膠囊（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052315 規(guī)格：0.5mg×50） 0.5mg 3/日營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。三餐前血糖控制在4.5～7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在6.5～11.1mmol/L。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)通絡(luò)中藥口服，給予經(jīng)驗(yàn)用方益氣溫陽(yáng)通絡(luò)方：黃芪20g、山藥15g、仙茅12g、杜仲10g、丹參12g、牛膝15g、蜈蚣5g，石斛12g，每劑水煎取汁300mL，早晚各半空腹溫服。兩組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療過(guò)程中對(duì)照組和觀察組均無(wú)病例脫漏。

1.4 觀察指標(biāo) ①生化指標(biāo)：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6。②各單項(xiàng)癥狀療效的比較。

1.5 療效評(píng)價(jià) 參考衛(wèi)生部制定 2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6] 擬定。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)分顯效、有效、無(wú)效。顯效：下肢或足部發(fā)涼、麻木、疼痛癥狀消失;癥狀積分下降1 分以上。有效：下肢或足部發(fā)涼、麻木、疼痛程度減輕;癥狀積分下降1 分以上。無(wú)效：下肢或足部發(fā)涼、麻木、疼痛程度無(wú)改善;癥狀積分無(wú)變化或上升。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x±s），采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 治療前，兩組的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且治療組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較同組治療前降低（P<0.05），且治療組PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組各單項(xiàng)癥狀治療后有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示治療組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

3 討論

中醫(yī)學(xué)將糖尿病足歸屬于“脈痹”“脫疽”的范疇，其病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)在于濕熱、痰濁、淤血等[7-8]。《醫(yī)宗金鑒》曰：“未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患。”消渴雖以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，若病程日久，陰傷氣耗，陰損及陽(yáng)，則致陰陽(yáng)俱虛，其中以腎陽(yáng)虛及脾陽(yáng)虛較為多見(jiàn)。這也為益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法治療糖尿病高危足提供了科學(xué)依據(jù)。方中炙黃芪可通過(guò)改善內(nèi)皮祖細(xì)胞的功能而發(fā)揮對(duì)消渴病并發(fā)血管損傷性疾病的保護(hù)作用[9]，改善由氣虛導(dǎo)致的血淤，筋脈失養(yǎng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載懷山藥具有“補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉”的功效。現(xiàn)代研究[10]表明懷山藥對(duì)小鼠細(xì)胞免疫功能和體液免疫有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，并有降血糖、抗氧化等作用。仙茅辛散燥烈，補(bǔ)腎陽(yáng)兼有散寒濕，強(qiáng)筋骨之功。《海藥本草》曰：“主風(fēng)，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)筋骨”、“益陽(yáng)”之功效。可見(jiàn)仙茅癥對(duì)糖尿病高危足之肌膚冷涼、雙下肢乏力等癥狀。杜仲《名醫(yī)別錄》曰：“治腳中酸痛，不欲踐地。”證對(duì)患者間歇性跛行的癥狀。因淤血貫穿消渴病發(fā)病始終，故本方中加用丹參、牛膝增強(qiáng)活血化瘀之力。牛膝治痿痹，補(bǔ)虛損、壯筋骨的作用尤佳。蜈蚣為血肉有形之品，善走竄，通達(dá)內(nèi)外，通絡(luò)止痛之功顯著。“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，故加用石斛陰中求陽(yáng)，此外與丹參共同制約仙茅、杜仲等辛溫燥列之性。上述藥物群煎，共筑益氣溫陽(yáng)，通絡(luò)止痛之功。

有研究[11]證實(shí)在糖尿病發(fā)展過(guò)程中，各種并發(fā)癥發(fā)生之前均有炎癥因子參與了細(xì)胞及組織病變，其中炎癥反應(yīng)紊亂是導(dǎo)致糖尿病足破潰不愈合的主要原因[12]。血清PCT與糖尿病足患者的預(yù)后相關(guān)，且呈正相關(guān)，即PCT水平越高預(yù)后越差[13]。IL-6可誘導(dǎo)炎癥因子如TNF-a的釋放，腫瘤TNF-a又可激活中性粒細(xì)胞釋放IL-6，而IL-6介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]，故此為一個(gè)不良循環(huán)圈。Hs-CRP水平可以反應(yīng)炎癥的強(qiáng)度[16]。此外Hs-CRP也是一種炎癥因子，亦參與了動(dòng)脈硬化形成的過(guò)程，體內(nèi)水平高低與糖尿病血管病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[17]，炎癥反應(yīng)紊亂和動(dòng)脈硬化共同促進(jìn)了糖尿病足的進(jìn)展。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[12]認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病機(jī)制主要是由血管、神經(jīng)、體內(nèi)代謝紊亂等因素共同作用所致，在缺氧缺血條件下神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性，約50%以上的糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變[18]，此外有研究[19-20]證實(shí)，糖尿病足患者體內(nèi)紅細(xì)胞在非酶化糖基化作用下聚集性明顯升高，微血栓形成明顯高于非糖尿病患者。故內(nèi)科常規(guī)治療以抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)班，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為基礎(chǔ)治療。本研究采用臨床上最常用的藥物阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣能調(diào)脂穩(wěn)斑，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。此外控制危險(xiǎn)因素如控制血糖能改善體內(nèi)代謝紊亂，防止高血糖對(duì)血管、神經(jīng)的損害。

本研究針對(duì)糖尿病高危足的發(fā)病機(jī)制，對(duì)照組采用抗血小板聚集，控制血糖，調(diào)制穩(wěn)斑改善血管狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法，無(wú)論是在控制血糖、糖化血紅蛋白、PCT、Hs-CRP、INF-α、IL-6、證候積分比較及各臨床癥狀單項(xiàng)積分方面均優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示：西藥聯(lián)合益氣溫陽(yáng)通絡(luò)法可有效的降低糖尿病高危足患者體內(nèi)炎癥因子水平，緩解癥狀，提高治愈率，延緩了糖尿病高危足足級(jí)間進(jìn)展，是對(duì)現(xiàn)有治療方案的有效補(bǔ)充。

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（收稿日期：2020-12-14 編輯：徐雯）