支氣管哮喘患兒血清維生素D與氣道 呼吸參數(shù)關(guān)系及對(duì)預(yù)后的影響

邱 萌

(解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心兒科， 北京 100091)

支氣管哮喘(Bronchial Asthma，BA)是臨床兒科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，具有反復(fù)發(fā)作、持續(xù)治療的特點(diǎn)，會(huì)損害肺功能、限制日常活動(dòng)、影響生長(zhǎng)發(fā)育[1]。目前臨床治療BA以舒張支氣管、降低氣道高反應(yīng)性為主，但哮喘控制率仍有待進(jìn)一步提升[2]。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)BA的深入研究，發(fā)現(xiàn)維生素D(VitD)缺乏是導(dǎo)致BA等多種肺部疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體慢性氣道炎癥作用、氣道高反應(yīng)性相關(guān)[3]。臨床實(shí)踐中許多反映氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)的檢查，如支氣管激發(fā)試驗(yàn)、血清免疫球蛋白E(IgE)測(cè)定等，能客觀反映BA患兒氣道炎癥的存在，協(xié)助臨床診斷、評(píng)估病情、監(jiān)測(cè)治療效果。然而關(guān)于BA患兒血清VitD水平與病情客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)性尚缺乏深入研究。本研究嘗試分析BA患兒血清VitD與氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù)的關(guān)系及其對(duì)治療效果的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2018年3月至2020年8月BA患兒113例作為研究組。①診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議(2020年版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；BA發(fā)作時(shí)伴有胸悶氣促、反復(fù)咳嗽喘息，雙肺存在以呼氣相為主的散在彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。②納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，近半年未接受糖皮質(zhì)激素治療；家屬均簽署知情同意書(shū)。③排除標(biāo)準(zhǔn)：近期使用過(guò)維生素D及鈣劑補(bǔ)充劑；合并心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；合并支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等其他影響肺功能疾病患者；合并心源性哮喘、自身免疫性疾病或活動(dòng)性佝僂病后遺癥。另選取同期健康體檢兒童113例作為對(duì)照組，均無(wú)急性呼吸道感染、哮喘、慢性肺部疾病。

1.2方法:①血清VitD水平測(cè)定：BA患兒于入院時(shí)、健康體檢兒童于體檢當(dāng)天采集清晨空腹靜脈血，以3000r/min的速度離心10min，離心半徑為10cm，分離得到血清，于-70℃下保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，嚴(yán)格按照試劑盒(北京博暉創(chuàng)新光電技術(shù)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：京食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2400261號(hào))說(shuō)明書(shū)操作步驟進(jìn)行。判斷標(biāo)準(zhǔn)：VitD<50nmoL/L為VitD缺乏；≥50nmoL/L為VitD正常。根據(jù)血清VitD水平分為VitD正常患兒[n=35，血清VitD水平為(70.12±11.03)nmoL/L]與VitD缺乏患兒[n=78，血清VitD水平為(26.82±6.39)nmoL/L]。②氣道高反應(yīng)性測(cè)定(Astograph法)：采用支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定，先進(jìn)行呼氣流速檢測(cè)，當(dāng)?shù)?s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)≥70%時(shí)，采用氣道過(guò)敏性測(cè)定系統(tǒng)(日本AstographJupiter-21)測(cè)定氣道高反應(yīng)性，測(cè)定時(shí)囑咐患兒取端坐位，夾鼻、含口器，然后進(jìn)行平靜呼吸，儀器依次自動(dòng)更換霧化罐，每個(gè)濃度吸入時(shí)間為1min，并自動(dòng)描述劑量反應(yīng)曲線，若乙酰甲膽堿達(dá)到最大濃度或呼吸阻力增加至基礎(chǔ)阻力的2倍時(shí)終止試驗(yàn)，結(jié)束時(shí)記錄最小誘發(fā)累積劑量(Dmin)。血清總IgE測(cè)定：血清采集、測(cè)定方法同VitD，試劑盒購(gòu)自蘇州浩歐博生物醫(yī)藥有限公司。③呼吸力學(xué)參數(shù)測(cè)定方法：采用美國(guó)Bicore CP-100多功能呼吸力學(xué)檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定，參數(shù)包括呼吸系統(tǒng)黏滯阻力(R)、氣道內(nèi)壓(Paw)、平臺(tái)壓(Plat)、呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)。④治療方法:給予BA患兒常規(guī)干預(yù)，包括解痙平喘化痰、吸氧補(bǔ)液治療，并霧化吸入布地奈德(Chiesi Farmaceutici S.p.A，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120320)，200μg/次，霧化時(shí)間10～15min，早晚各1次，治療時(shí)間為3個(gè)月。⑤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：喘息咳嗽等癥狀、肺部啰音等體征完全消失為顯效；癥狀及體征均明顯減輕為有效；癥狀及體征均無(wú)明顯改善為無(wú)效。顯效、有效計(jì)入總有效。

1.3觀察指標(biāo):①比較兩組血清VitD水平。②統(tǒng)計(jì)對(duì)比研究組VitD正常與缺乏患兒臨床資料。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比研究組VitD正常與缺乏患兒氣道高反應(yīng)性指標(biāo)(Dmin、血清總IgE)、呼吸力學(xué)參數(shù)(R、Paw、Plat、Cst)。④采用Pearson線性相關(guān)系數(shù)分析血清VitD與氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù)相關(guān)性。⑤對(duì)比研究組VitD正常與缺乏患兒治療效果。⑥采用Logistic回歸分析血清VitD對(duì)BA患兒治療效果的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清VitD水平:研究組血清VitD水平為(40.23±8.39)nmoL/L，對(duì)照組血清VitD水平為(75.14±12.03)nmoL/L。組間比較，研究組血清VitD水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.302，P<0.001)，見(jiàn)圖1。

圖1 兩組血清VitD水平

2.2研究組VitD正常與缺乏患兒臨床資料:研究組VitD正常與缺乏患兒年齡、性別、體質(zhì)量、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組VitD正常與缺乏患兒哮喘發(fā)病頻率、病情嚴(yán)重程度、哮喘癥狀(ACT)評(píng)分、細(xì)菌定植率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究組VitD正常與缺乏患兒臨床資料比較

2.3研究組VitD正常與缺乏患兒氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù):研究組VitD缺乏患兒Dmin、Cst低于VitD正常患兒，血清總IgE、Paw、R、Plat高于VitD正常患兒(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 研究組VitD正常與缺乏患兒氣道高反應(yīng)性呼吸力學(xué)參數(shù)比較

2.4血清VitD與氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù)相關(guān)性:Pearson相關(guān)性分析，血清VitD與Dmin、Cst呈正相關(guān)，與血清總IgE、Paw、R、Plat呈負(fù)相關(guān)(r=0.823、0.784、-0.792、-0.745、-0.782、-0.704，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 血清VitD與氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù)相關(guān)性

2.5研究組VitD正常與缺乏患兒治療效果:研究組經(jīng)3個(gè)月常規(guī)治療后，顯效67例，有效35例，無(wú)效11例，總有效率為90.27%(102/113)。研究組VitD正常患兒治療總有效率高于VitD缺乏患兒(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 研究組VitD正常與缺乏患兒治療效果比較n(%)

2.6血清VitD對(duì)BA患兒治療效果的影響:Logistic回歸分析，將哮喘發(fā)病頻率、病情嚴(yán)重程度、ACT評(píng)分、細(xì)菌定植率等其他因素調(diào)整后，血清VitD(偏回歸系數(shù)為-0.710，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.057，偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化為-0.728)仍與BA患兒治療效果顯著相關(guān)(t=-12.456，P<0.001)。

3 討 論

BA是以慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，但發(fā)病機(jī)制尚未明確、危險(xiǎn)因素復(fù)雜，有相關(guān)研究指出，全球13%兒童BA發(fā)生與交通環(huán)境污染物有關(guān)，尤其是細(xì)顆粒物(PM2.5)[5]。目前臨床多采用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等控制氣道炎癥，但無(wú)法完全控制或治愈[6]。因此，探討B(tài)A治療的新方法，降低發(fā)作頻率、改善肺部功能是目前臨床研究的重難點(diǎn)。

耿佳慶等[7]學(xué)者研究指出，VitD水平與新生兒呼吸窘迫綜合征、毛細(xì)支氣管炎、BA等多種呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。VitD是機(jī)體必需營(yíng)養(yǎng)素，脂溶性較好，能減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；且能通過(guò)影響B(tài)A發(fā)病中的免疫因素，控制炎癥反應(yīng)，發(fā)揮預(yù)防控制哮喘發(fā)作的作用[8]。本研究中研究組血清VitD水平低于對(duì)照組，可能是由于BA患兒病情原因外出活動(dòng)較少，日光照射時(shí)間不足，會(huì)引起VitD合成量降低，且過(guò)敏體質(zhì)患兒多種食物無(wú)法攝取，會(huì)導(dǎo)致VitD補(bǔ)充不足。而VitD缺乏是我國(guó)人群普遍存在的問(wèn)題，通過(guò)分析BA患兒氣道高反應(yīng)性、呼吸動(dòng)力等病情客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)與VitD缺乏的關(guān)聯(lián)性，可間接反映病情程度與治療效果。本研究結(jié)果顯示，研究組VitD缺乏患兒Dmin、Cst低于VitD正常患兒，血清總IgE、Paw、R、Plat高于VitD正常患兒。其中BA患兒Astograph法支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)中Dmin值，表示誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的最小累積劑量，能反映氣道高反應(yīng)性程度[9]；而B(niǎo)A發(fā)展過(guò)程中會(huì)發(fā)生免疫功能紊亂，打破機(jī)體Th1/Th2平衡，增加IgE分泌，引發(fā)氣道中嗜酸性粒細(xì)胞聚集，發(fā)生氣道高反應(yīng)性。呼吸力學(xué)指標(biāo)Cst能反映肺組織彈性，其改善情況與肺泡復(fù)張程度相關(guān)，而Paw、R、Plat均能反映氣道壓力或阻力、呼吸道高反應(yīng)性。對(duì)于VitD缺乏BA患兒，呼吸道感染會(huì)反復(fù)發(fā)作，誘發(fā)氣道高反應(yīng)性的Dmin閾值下降，病情發(fā)展更加迅速；魏杰男等[10]學(xué)者同時(shí)指出，支氣管哮喘患兒維生素D濃度與氣道高反應(yīng)性及機(jī)體變態(tài)反應(yīng)具有關(guān)聯(lián)性。而對(duì)多種免疫細(xì)胞的活化作用會(huì)逐漸降低，機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)減弱，IgE水平升高；而此時(shí)肺組織功能、肺泡換氣功能減弱，影響通氣功能，加重病情，呼吸力學(xué)參數(shù)明顯受到一定影響[11]。上述探討結(jié)果為本研究中血清VitD水平與氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù)相關(guān)性提供一定理論基礎(chǔ)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，補(bǔ)充VitD能改善哮喘大鼠氣道高反應(yīng)性，降低血清總IgE水平，減少嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)[12]。基于此，本研究采用常規(guī)用藥治療BA患兒，結(jié)果顯示研究組VitD正常患兒治療總有效率高于VitD缺乏患兒，說(shuō)明血清VitD與BA患兒治療效果顯著相關(guān)。可能與以下原因相關(guān)，正常VitD水平能調(diào)節(jié)釋放抗炎因子與炎性因子，誘導(dǎo)免疫進(jìn)程，減輕炎癥反應(yīng)；且能促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞合成DNA，有助于患兒肺部及支氣管發(fā)育，促進(jìn)肺成熟；同時(shí)調(diào)節(jié)IgE、白細(xì)胞介素等因子分泌，減輕氣道炎癥反應(yīng)[13]。而對(duì)于VitD缺乏患兒，對(duì)免疫功能調(diào)節(jié)作用減弱，無(wú)法抑制炎癥作用的進(jìn)展與氣道重塑的發(fā)生，影響臨床常規(guī)治療效果。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果中也表明，維生素D聯(lián)合其他藥物輔助治療兒童哮喘臨床療效較好，但臨床仍需大樣本、多中心、高質(zhì)量臨床研究提供更準(zhǔn)確可靠的評(píng)價(jià)結(jié)果。因此，臨床應(yīng)鼓勵(lì)適情況補(bǔ)充維生素D，有望減少BA患兒的反復(fù)感染，減輕氣道高反應(yīng)性，改善呼吸力學(xué)及肺功能。但補(bǔ)充劑量及療程有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，BA患兒血清VitD水平明顯降低，與氣道高反應(yīng)性、呼吸力學(xué)參數(shù)具有一定相關(guān)性，通過(guò)補(bǔ)充VitD可提升治療效果，為臨床治療方案的制定提供新途徑。